Bariatrik Cerrahi ve MASH Gerilemesi

Son güncelleme: 2026 · Kanıt düzeyi: AASLD 2023 Practice Guidance on the Clinical Assessment and Management of NAFLD, EASL-EASD-EASO 2024 Clinical Practice Guidelines on MASLD, ACG 2024, Delphi Konsensüs 2023 (MASLD terminolojisi), FDA Resmetirom onayı (Mart 2024).

MASLD: 2026'da Yeni Adlandırma

Haziran 2023'te uluslararası Delphi konsensüsü ile NAFLD (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease) terimi terk edilmiş; yerine MASLD (Metabolic dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease) getirilmiştir. NASH ise MASH (Metabolic dysfunction-Associated Steatohepatitis) olarak yeniden adlandırılmıştır. Bu değişiklik damgalayıcı "non-alkolik" ifadesini kaldırmakta ve pozitif tanısal kriterler getirmektedir: hepatik steatoz (≥%5) + en az bir kardiyometabolik risk faktörü (obezite/santral obezite, tip 2 diyabet/prediyabet, hipertansiyon, dislipidemi, HDL düşüklüğü) bulunması yeterlidir. Alkol tüketimi ile örtüşme durumu ise MetALD olarak yeni bir kategori altında sınıflandırılmıştır. 2026'da MASLD dünyada en sık kronik karaciğer hastalığıdır: küresel prevalans yaklaşık %38, MASH prevalansı %5, ve karaciğer transplantasyonu için ikinci en sık endikasyondur.

Patogenez: Multiple-Hit Hipotezi

MASLD, tek nedene bağlı değildir. İnsülin direnci, adipoz dokudan lipolitik akış, de novo lipogenez, mitokondriyal disfonksiyon, endoplazmik retikulum stresi, bağırsak mikrobiyotası (dysbiosis + LPS), genetik yatkınlık (PNPLA3 I148M, TM6SF2 E167K, HSD17B13) ve immün aktivasyon çok basamaklı olarak etkileşir. Sonuç: hepatosit içi trigliserit birikimi, lipotoksisite, hepatosellüler hasar, inflamasyon ve fibrogenez.

Klinik Bulgular ve Doğal Seyir

• Çoğu hasta asemptomatiktir; halsizlik, sağ üst kadran rahatsızlığı olabilir.
• ALT/AST yüksekliği çoğunlukla hafif ve AST/ALT <1'dir.
• Basit steatozdan MASH → fibrozis (F1-F4) → siroz → hepatosellüler karsinom (HCC) yolu.
• Fibrozis derecesi mortalitenin en güçlü belirleyicisidir; F2 ve üstü anlamlı fibrozis, F3-F4 ileri fibrozis kabul edilir.

Tanı Algoritması (AASLD 2023, EASL 2024)

1. Risk Grupları — Kimi Taramalıyız?

• Tip 2 diyabet
• Obezite (BMI ≥30) veya santral obezite
• Metabolik sendrom komponentleri ≥2
• Birinci derece MASH sirozu akrabası
• Açıklanamayan ALT yüksekliği

2. Birinci Basamak: FIB-4 Skoru

Yaş, AST, ALT, trombosit ile hesaplanır. Yorum:

• FIB-4 <1.3 (65 yaş üstü <2.0): İleri fibrozis düşük olasılık → 2–3 yılda bir tekrar.
• FIB-4 1.3–2.67: Belirsiz → ikinci basamak test (VCTE/ELF).
• FIB-4 >2.67: Yüksek olasılık → hepatoloji sevki.

3. İkinci Basamak: Non-invaziv Testler

• Vibration-Controlled Transient Elastography (VCTE/FibroScan): LSM <8 kPa düşük risk; 8–12 kPa belirsiz; ≥12 kPa ileri fibrozis olası. CAP değeri steatoz derecesini gösterir.
• ELF (Enhanced Liver Fibrosis) testi: ≥9.8 ileri fibrozis lehine.
• MR elastografi (MRE): En yüksek doğruluk; ≥3.63 kPa ileri fibrozis.
• MRI-PDFF: Steatoz kantifikasyonunda altın standart.

4. Üçüncü Basamak: Karaciğer Biyopsisi

Belirsiz olgular, tedavi başlatılması planlanan MASH (özellikle resmetirom öncesi F2-F3 doğrulaması), veya eşlik eden başka etiyoloji şüphesinde yapılır. NAS (NAFLD Activity Score: steatoz + lobüler inflamasyon + balonlaşma) ve fibrozis F0-F4 raporlanır.

MASH Farmakolojik Tedavi (2026)

Resmetirom (Rezdiffra) — İlk Onaylı MASH İlacı

Karaciğere selektif THR-β agonisti. FDA Mart 2024'te F2-F3 fibrozisli MASH için onay aldı. MAESTRO-NASH çalışmasında 52. haftada:

• MASH rezolüsyonu (fibrozis kötüleşmesi olmadan): %26 (80 mg) vs %10 plasebo.
• Fibrozis ≥1 evre gerileme: %24 (80 mg) vs %14 plasebo.

Doz: 80 mg (<100 kg) / 100 mg (≥100 kg) günde bir kez. Yan etki: ishal, bulantı, kaşıntı. Statin dozu ayarlanır (özellikle simvastatin, rosuvastatin).

GLP-1 Reseptör Agonistleri

• Semaglutid 2.4 mg s.c.: ESSENCE çalışmasında MASH rezolüsyonu %62.9 vs %34.3 plasebo (72. hafta); fibrozis gerilemesi %36.8 vs %22.4.
• Tirzepatid: SYNERGY-NASH çalışmasında %62'ye varan MASH rezolüsyonu.
• Özellikle T2DM veya obezite eşlik ediyorsa tercih.

Pioglitazon 30 mg/gün

Diyabetik MASH'te histolojik iyileşme (PIVENS, kombinasyon çalışmaları). Yan etki: kilo alma, ödem, kırık riski, mesane kanseri (öykü varsa kontrendike).

Vitamin E 800 IU/gün

Non-diyabetik, biyopsi kanıtlı MASH erişkinlerde önerilir (AASLD 2023). Diyabetiklerde ve sirotiklerde önerilmez; uzun dönemde prostat kanseri sinyali tartışmalıdır.

Yaklaşan İlaçlar (2026)

FGF21 analogları (efruxifermin, pegozafermin), FGF19 analoğu aldafermin, pan-PPAR agonisti lanifibranor faz 3'te; kombine hedefli tedaviler MASH-fibrozis ikilisini birlikte hedeflemekte.

Yaşam Tarzı: Temel Tedavi

Kilo Kaybı Hedefleri

• ≥%3–5: Steatoz iyileşmesi
• ≥%7–10: MASH rezolüsyonu (%64–90)
• ≥%10: Fibrozis gerilemesi (%45)

Beslenme

• Akdeniz diyeti (birinci öneri) — ekstra virjin zeytinyağı, balık, kabuklu yemiş, tam tahıl, sebze-meyve.
• Fruktoz ve şekerli içeceklerin kısıtlanması.
• Ultra-işlenmiş gıdaların azaltılması.
• Kahve: günde 2–3 fincan (kafeinli) fibrozis ve HCC riskini azaltır.
• Alkol: MASH-fibrozis olanlarda sıfır tolerans önerilir.

Fiziksel Aktivite

Haftada 150–300 dakika orta yoğunlukta aerobik + haftada 2 gün direnç. Kilo kaybından bağımsız olarak hepatik yağı azaltır.

Bariatrik/Metabolik Cerrahi

Uygun endikasyonda MASH rezolüsyonu %85, fibrozis gerilemesi %70'e ulaşabilir. Kompanse sirotik hastalarda seçilmiş merkezlerde güvenle uygulanabilir.

Komorbiditelerin Yönetimi

• Tip 2 diyabet: GLP-1 RA, SGLT-2 inhibitörü, pioglitazon karaciğer dostu seçimlerdir.
• Dislipidemi: Statin güvenlidir ve önerilir (kompanse sirozda dahil).
• Hipertansiyon: ACE-i/ARB tercih.
• Obstrüktif uyku apnesi: Taranmalı ve tedavi edilmelidir.

Kardiyovasküler Risk ve HCC Sürveyansı

MASLD'de ölümün 1 numaralı nedeni kardiyovasküler hastalıktır. SCORE2/ASCVD ile risk hesaplanmalı ve agresif primer korunma uygulanmalıdır. F3-F4 fibrozis veya siroz varlığında 6 ayda bir ultrason ± AFP ile HCC sürveyansı zorunludur.

Özel Popülasyonlar

Pediatrik MASLD

9 yaş üstü obez çocuklarda ALT ile tarama önerilir. Tedavi temeli yaşam tarzı; ilaç kullanımı sınırlıdır.

Gebelik

MASH-sirozlu gebede portal hipertansiyon, preeklampsi ve postpartum kanama riski artar. Multidisipliner takip esastır.

Yaşlılar

FIB-4 için 65 yaş üstü kesim değeri <2.0 kullanılır; ilaç etkileşimleri daha sık.

İzlem Sıklığı

• Düşük risk (F0-F1): 2–3 yılda bir non-invaziv tekrar
• F2: Yıllık VCTE/MRE + yaşam tarzı
• F3-F4: 6 ayda bir HCC sürveyansı + endoskopik varis taraması

Doktor Seçimi

MASLD, iç hastalıkları ve gastroenteroloji-hepatoloji öncülüğünde; endokrinoloji, kardiyoloji, diyetisyen ve gerektiğinde bariatrik cerrahi ile multidisipliner takip edilir. F3-F4 fibrozis, dekompanse siroz veya HCC şüphesi hepatoloji ve transplantasyon merkezine yönlendirilmelidir.

Sık Sorulan Sorular

MASLD ile NAFLD aynı mı?

Aynı hastalık, güncel adı MASLD. 2023 Delphi konsensüsü ile terminoloji değişti.

Karaciğer yağlanması geri döner mi?

Evet — %7–10 kilo kaybı ile MASH ve hatta fibrozis gerileyebilir.

Resmetirom herkese verilir mi?

Hayır — biyopsi veya non-invaziv olarak F2-F3 fibrozislı MASH doğrulanan hastalara verilir; siroz (F4) onayı dışındadır.

Alkol biraz içebilir miyim?

MASH veya fibrozis varlığında sıfır tolerans; basit steatozda kısıtlı, tercihen sıfır.

Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavi bireyseldir. İç hastalıkları/gastroenteroloji uzmanınıza danışınız.