Diyabet Takibi

Diyabet takibi; kan şekeri kontrolünden kardiyovasküler, böbrek, göz ve sinir komplikasyonlarının önlenmesine kadar uzanan, dahiliye pratiğinin en kapsamlı süreçlerinden biridir. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği (TEMD) ve TURDEP-II çalışmasına göre Türkiye'de erişkinlerin yaklaşık %14'ü diyabet, %29'u prediyabet durumundadır. Erken ve sistematik takip; körlük, diyaliz, kalp krizi ve amputasyon gibi sonuçların büyük bölümünü önleyebilir.

İç Hastalıkları Rehberi olarak bu kapsamlı rehberi; Amerikan Diyabet Derneği (ADA) Standards of Care 2024, Avrupa Diyabet Çalışma Birliği (EASD) ve TEMD güncel kılavuzlarına dayandırarak, HbA1c hedefleri, sürekli glukoz izleme (CGM), göz-böbrek-ayak taraması ve psikososyal destek başlıkları altında topluyoruz.

Modern diyabet takibinin temel ilkesi kişiselleştirilmiş hedeftir. 30 yaşında, yeni tanı, komorbiditesi olmayan bir bireyin hedefleri ile 80 yaşında, koroner arter hastalığı ve kırılganlık tablosu bulunan bir bireyin hedefleri birbirinden farklıdır.

Diyabet Türleri ve Tanı Kriterleri

Diyabet; pankreas beta hücrelerinin otoimmün yıkımına bağlı Tip 1, insülin direnci ve göreceli insülin eksikliği ile karakterize Tip 2, gebelikte gelişen gestasyonel ve genetik/sekonder nedenli diğer spesifik tipler olarak sınıflanır. Tip 2 diyabet tüm vakaların %90-95'ini oluşturur; ayrıntılı tedavi için Tip 2 diyabet tedavisi sayfamızı inceleyebilirsiniz.

ADA 2024 tanı kriterleri: HbA1c ≥%6.5, açlık plazma glukozu ≥126 mg/dL, 75 g OGTT 2. saat ≥200 mg/dL veya klasik semptomlarla birlikte rastgele glukoz ≥200 mg/dL. İki ayrı kriterin pozitifliği tanıyı kesinleştirir.

Prediyabet eşikleri: HbA1c %5.7-6.4, açlık 100-125 mg/dL veya OGTT 2. saat 140-199 mg/dL. Prediyabetlilerin %15-30'u 5 yıl içinde Tip 2 diyabete ilerler; intensif yaşam tarzı müdahalesi ve metformin bu ilerlemeyi %40-50 azaltır.

HbA1c, Açlık Glukoz, OGTT ve Time in Range

HbA1c (glikolize hemoglobin): Son 2-3 aylık ortalama kan şekerini yansıtır. Çoğu erişkinde hedef <%7; genç, yeni tanı, komplikasyonsuz hastada <%6.5; yaşlı, kırılgan, hipoglisemi riski yüksek bireyde <%8 olarak bireyselleştirilir. Hemoglobinopati, demir eksikliği, hemoliz ve kronik böbrek yetmezliği HbA1c'yi yanıltıcı kılabilir.

Açlık ve postprandiyal glukoz: Açlık hedefi 80-130 mg/dL, yemek sonrası 2. saat <180 mg/dL'dir. Gebelikte hedefler daha sıkıdır (açlık <95, 2 saat <120 mg/dL).

Time in Range (TIR): CGM çağında merkezi gösterge olan TIR; glukozun 70-180 mg/dL arasında geçirilen sürenin yüzdesidir. Hedef ≥%70'tir. TIR <%4 (hipoglisemi süresi), TBR <180 mg/dL ve TAR >250 mg/dL gibi alt göstergeler de takip edilir. Her %10'luk TIR artışı HbA1c'yi yaklaşık %0.5-0.8 düşürür.

Sürekli Glukoz İzleme (CGM) ve Cihaz Kullanımı

Sürekli glukoz izleme sistemleri (CGM); kolun arka kısmına yerleştirilen sensörle her dakika interstisyel sıvı glukozunu ölçer. Tip 1 diyabetlilerin %80'inden fazlasında, çoklu doz insülin alan Tip 2 diyabetlilerde ve gebelikte güçlü endikasyona sahiptir.

FreeStyle Libre 2/3, Dexcom G6/G7, Medtronic Guardian gibi cihazlar; hipoglisemi ve hiperglisemi alarmları, trend okları ve AGP (Ambulatuvar Glukoz Profili) raporları sunar. AGP raporu; TIR, TBR, TAR, glikemik değişkenlik (CV) ve GMI (glukoz yönetim göstergesi) bilgilerini içerir.

Doğru kullanım için hastaya sensör değişimi, kalibrasyon, parmak ucu doğrulaması (gerektiğinde), egzersiz sırasında yönetim ve seyahat protokolleri konularında eğitim verilmelidir.

Komplikasyon Taramaları: Göz, Böbrek, Ayak, Sinir

Diyabetik retinopati: Tip 2 diyabette tanı anında, Tip 1 diyabette tanıdan 5 yıl sonra ilk göz dibi muayenesi yapılır; sonrasında yılda en az bir kez fundoskopi veya retina fotoğrafı önerilir. Proliferatif retinopati ve makula ödemi durumunda laser, anti-VEGF veya vitrektomi gerekebilir.

Diyabetik nefropati: Yıllık spot idrar albümin/kreatinin oranı (UACR) ve eGFR taraması yapılır. UACR ≥30 mg/g mikroalbuminüriyi gösterir. ACE inhibitörü/ARB ve SGLT2 inhibitörü (dapagliflozin, empagliflozin) renal koruma sağlar; finerenon eklendiğinde ek yarar elde edilir.

Diyabetik ayak: Her vizitte ayakların gözlenmesi, yılda bir 10 g monofilament, titreşim ve nabız muayenesi yapılmalıdır. Yüksek riskli hastalara podiatri konsültasyonu ve uygun ayakkabı önerilir.

Diyabetik nöropati: Distal simetrik polinöropati en sık formdur. Tarama için 10 g monofilament, 128 Hz diyapazon ve refleks muayenesi kullanılır. Ağrılı nöropatide pregabalin, gabapentin, duloksetin veya amitriptilin etkilidir.

Kan Basıncı, Lipid ve Kardiyovasküler Yönetim

Diyabette hedef kan basıncı <130/80 mmHg; ACE inhibitörü/ARB ilk basamaktır, özellikle albüminürisi olanlarda. Lipid yönetiminde LDL hedefi yüksek riskte <70 mg/dL, çok yüksek riskte <55 mg/dL'dir. Daha geniş çerçeve için Kardiyovasküler risk yönetimi sayfamıza bakabilirsiniz.

40 yaş üstü tüm diyabetliler için statin tedavisi önerilir. Aterosklerotik kardiyovasküler hastalığı bulunan veya çok yüksek riskli diyabetliler, primer korunmada bile yüksek yoğunluklu statin adayıdır.

Diyabetli kalp yetmezliği veya kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda SGLT2 inhibitörü, kardiyovasküler ölümü ve hastaneye yatışı belirgin azaltır. GLP-1 agonistleri kilo, HbA1c ve MACE'i (Major Adverse Cardiovascular Events) düşürür.

Beslenme, Egzersiz, Kilo Yönetimi

Karbonhidrat sayımı, Akdeniz diyeti, DASH diyeti ve düşük glisemik indeksli beslenme; tüm diyabet türlerinde önerilen modellerdir. Eklenmiş şeker <%10, doymuş yağ <%10, lif ≥25-30 g/gün hedeflenir.

Tip 2 diyabette %5-10 kilo kaybı HbA1c'yi %0.5-1 düşürür; %15'lik kayıp ise remisyon sağlayabilir (DiRECT çalışması). Bariatrik cerrahi BKİ ≥35 kg/m² ve diyabet kontrolsüzlüğünde düşünülür.

Egzersiz: haftada 150 dakika orta yoğunlukta aerobik + 2-3 gün direnç egzersizi. Tip 1 diyabetlilerde egzersiz öncesi/sırası glukoz protokolü, karbonhidrat planlaması ve insülin doz ayarlaması gerekir.

Hipoglisemi: Tanı, Risk ve Önleme

Hipoglisemi; plazma glukozu <70 mg/dL olarak tanımlanır (Düzey 1: 54-70, Düzey 2: <54, Düzey 3: bilinç bozukluğu/yardım gereken). İnsülin, sülfonilüre ve glinidler en sık nedenlerdir.

Şuuru açık hastada 15 g hızlı karbonhidrat (3-4 glukoz tableti, yarım bardak meyve suyu) verilir; 15 dakika sonra kontrol edilir. Şuuru kapalı hastada 1 mg IM glukagon veya intranazal glukagon (Baqsimi) kullanılır.

Sık hipoglisemi yaşayan hastada tedavi rejimi gözden geçirilir, CGM önerilir ve hipoglisemi farkındalığının kaybı riski değerlendirilir.

Psikososyal, Cinsel ve Uyku Sağlığı

Diyabette depresyon ve anksiyete prevalansı 2-3 kat yüksektir. PHQ-9 ve GAD-7 ile yıllık tarama önerilir. Diyabet distresi (DDS-17) ayrı bir kavramdır ve tedaviyi etkiler.

Erkeklerde erektil disfonksiyon, kadınlarda cinsel işlev bozuklukları sık görülür; sorgulama tabu olmaktan çıkarılmalıdır. Obstrüktif uyku apnesi insülin direncini artırır; STOP-BANG ile tarama, gerektiğinde polisomnografi yapılmalıdır.

Aşılar, Diş ve İmmün Sağlık

Diyabetlilerde her yıl influenza, COVID-19 booster, 5 yılda bir pnömokok (PCV20 veya PCV15+PPSV23), bir kez Tdap ve 50 yaş üstü zona aşısı önerilir. Hepatit B aşısı 19-59 yaş arası diyabetlilere ek olarak önerilir.

Diyabette periodontit riski yüksektir ve glisemik kontrolü olumsuz etkiler; yılda en az bir kez diş muayenesi önemlidir.

Gebelikte ve Yaşlıda Diyabet Takibi

Pregestasyonel diyabette gebelik öncesi HbA1c <%6.5 hedeflenir, folik asit 5 mg/gün başlanır. Gebelikte metformin ve insülin güvenli kabul edilir; çoğu oral antidiyabetik kullanılmaz. Gestasyonel diyabet için 24-28. haftalar arasında 75 g OGTT taraması yapılır.

Yaşlı diyabetlilerde hedef HbA1c bireyselleştirilir: sağlıklı yaşlıda <%7-7.5, çoklu komorbiditesi olan kırılgan yaşlıda <%8-8.5. Sülfonilüre ve insülin nedeniyle hipoglisemi riski yüksektir; metformin, DPP-4 inhibitörleri ve gerektiğinde GLP-1/SGLT2 tercih edilebilir.

Takip Sıklığı ve Yıllık Plan

HbA1c hedefte ise 6 ayda bir, hedefte değilse 3 ayda bir kontrol edilir. Yıllık olarak lipid paneli, kreatinin/eGFR, UACR, KCFT, TSH (özellikle Tip 1'de), göz dibi, ayak muayenesi ve EKG planlanır.

Her vizitte: kan basıncı, kilo/BKİ, bel çevresi, hipoglisemi sorgulaması, ilaç uyumu ve psikososyal değerlendirme yapılmalıdır. Kronik hastalık takibi protokollerimiz bu konuda yol göstericidir.

İç Hastalıkları Rehberi Farkı

İç Hastalıkları Rehberi; ADA, EASD, TEMD, ESC ve EAS kılavuzlarını sürekli güncelleyen, hekim editör onaylı, reklamsız ve bağımsız bilgi platformudur. Yapay zekâ ve arama motoru optimizasyonunu (SEO/GEO) tıbbi doğruluktan ödün vermeden uyguluyoruz.

Daha geniş klinik perspektif ve dahiliye hekimi rehberi için Klinik Uzmanı Endokrinoloji sayfasından da yararlanabilirsiniz.

Sıkça Sorulan Sorular

HbA1c kaç olmalı?

Çoğu erişkin diyabetli için <%7, genç-yeni tanı-komplikasyonsuz hastada <%6.5, yaşlı veya kırılgan hastada <%8 hedeflenir. HbA1c'nin son 2-3 aylık ortalama kan şekerini yansıttığı unutulmamalıdır.

CGM (sürekli glukoz izleme) kimlere önerilir?

Tüm Tip 1 diyabetlilere, çoklu doz insülin alan Tip 2 diyabetlilere, sık hipoglisemi yaşayanlara, hipoglisemi farkındalığı kaybolanlara ve gebe diyabetlilere güçlü öneri vardır.

Time in Range (TIR) ne demek?

CGM ile ölçülen glukozun 70-180 mg/dL arasında geçen sürenin yüzdesidir. Hedef ≥%70'tir; her %10'luk artış HbA1c'yi yaklaşık %0.5-0.8 düşürür ve komplikasyon riskini azaltır.

Diyabette göz muayenesi ne sıklıkta yapılır?

Tip 2 diyabette tanı anında, Tip 1'de tanıdan 5 yıl sonra ilk fundoskopi yapılır; sonra yılda bir kez göz dibi muayenesi veya retina fotoğrafı önerilir.

Diyabette mikroalbuminüri taraması nasıl yapılır?

Yıllık spot idrar albümin/kreatinin oranı (UACR) ölçülür. ≥30 mg/g mikroalbuminüriyi gösterir ve ACE inhibitörü/ARB ile SGLT2 inhibitörü başlanması gerektiğinde tedavi başlatılır.

Diyabette hangi aşılar yaptırılmalı?

Yıllık influenza, güncel COVID-19, pnömokok (PCV20 veya PCV15+PPSV23), 50 yaş üstü zona, 19-59 yaş hepatit B ve gerektiğinde Tdap aşıları önerilir.

Diyabette egzersiz nasıl planlanır?

Haftada en az 150 dakika orta yoğunlukta aerobik egzersiz + haftada 2-3 gün direnç egzersizi yapılmalı, oturma süresi her 30 dakikada kesintiye uğratılmalıdır. İnsülin kullananlarda hipoglisemi için karbonhidrat planlaması gerekir.

İlgili Tedaviler

• Dahiliye check-up
• Metabolik değerlendirme
• Kronik hastalık takibi
• Hipertansiyon tedavisi
• Kolesterol tedavisi
• Metabolik sendrom tedavisi

Nöbetçi eczane ve geniş dahiliye bilgi kaynakları için Klinik Uzmanı Dahiliye sayfasını inceleyebilirsiniz.

Hasta için Pratik Notlar ve Sık Karşılaşılan Sorunlar

Klinik pratikte hastaların büyük bölümü ilaç uyumu, yan etki yönetimi, beslenme uygulanabilirliği ve takip aralıkları konusunda soru sorar. Bu rehberin amacı; uluslararası kanıt düzeyi yüksek kılavuzları, Türk Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği (TEMD) ile Türk Kardiyoloji Derneği (TKD) önerileri doğrultusunda günlük hayata uyarlamaktır. Tedavinin başarısı; doğru ilaç seçimi kadar ilaç uyumu, beslenme planı, fiziksel aktivite, uyku kalitesi, stres yönetimi ve düzenli kontrol mantığına bağlıdır.

Tedavi başarısının en güçlü tek belirleyicisi sürdürülebilirliktir. Kısa süreli yoğun değişiklikler yerine küçük, ölçülebilir ve hastanın yaşam koşullarına uygun hedefler önerilmelidir. Örneğin günde 2.000 adımdan başlayarak haftada 500 adım artış, 6 ay sonunda haftada 150 dakika orta yoğunluklu egzersiz hedefine ulaşılmasını sağlar. Aynı şekilde günde bir bardak şekerli içecek azaltılması yılda yaklaşık 4-5 kg ek kalori tasarrufu sağlayabilir.

İlaç yan etkileri ortaya çıktığında ilacı bırakmak yerine doz titrasyonu, alternatif formülasyon (yavaş salınımlı/SR), öğünle birlikte alma veya alternatif aynı sınıf ilaç denemesi tercih edilmelidir. Hekiminize başvurmadan ilacı kesmeyiniz.

Türkiye'de Geri Ödeme ve Erişim Notları

Türkiye'de Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) reçete koşulları yıllık güncellenir. GLP-1 reseptör agonistleri (semaglutid, dulaglutid, liraglutid) ve SGLT2 inhibitörleri (empagliflozin, dapagliflozin, ertugliflozin) için belirli HbA1c eşikleri ve uzman onayı gerekebilir. Bu nedenle reçete öncesi güncel SUT (Sağlık Uygulama Tebliği) maddeleri kontrol edilmelidir. Hastalara aynı zamanda muadil ve marka eşdeğerleri ile maliyet karşılaştırması da sunulması fayda sağlar.

Dijital Sağlık, Telemedikal Takip ve Yapay Zekâ

CGM, akıllı saatler, dijital tansiyon aletleri ve evde tartı ile elde edilen veriler artık hekim takibinin parçasıdır. Dijital hasta günlüklerinin paylaşımı tedavi kararlarını günceller. Yapay zekâ destekli karar destek sistemleri; göz dibi fotoğraflarından retinopati taraması, EKG'den atriyal fibrilasyon tespiti ve kişiselleştirilmiş risk hesaplamasında giderek daha geniş yer alıyor. Buna karşın yapay zekâ önerilerinin nihai kararı her zaman yetkin bir hekim tarafından doğrulanmalıdır.

Sağlık Okuryazarlığı ve Aile Desteği

Kronik hastalık yönetiminde aile, en güçlü destek mekanizmasıdır. Hastanın yanında bulunan bir yakının ilaç saatlerini, hipoglisemi belirtilerini, beslenme planını ve kontrol tarihlerini bilmesi tedavi uyumunu %30-40 oranında artırır. Sağlık okuryazarlığı düşük olan hastalarda görsel materyaller, basit dil, kısa video anlatımları ve kontrollü tekrar (teach-back) yöntemi etkilidir.

Yaşam Kalitesi ve Cinsel Sağlık

Kronik metabolik hastalıklarda yaşam kalitesi, biyokimyasal göstergeler kadar önemlidir. EQ-5D-5L, SF-36 ve hastalığa özgü ölçekler (örneğin DQOL diyabet için) tedavi sürecinde uygulanabilir. Cinsel sağlık sorunları, depresyon ve uyku problemleri tedavi başarısını doğrudan etkiler; her vizitte kısa ve mahremiyeti koruyan biçimde sorgulanmalıdır.

Sık Yapılan Hatalar ve Önerilerimiz

Hastaların sıkça yaptığı temel hatalar şunlardır: ilacı kendi kararıyla bırakmak, kan basıncını yalnızca eczanede ölçmek, evde glukozu yalnızca açlıkta kontrol etmek, fonksiyonel besinleri ilaç yerine koymak, sigara ve alkolü 'azaltarak' yeterli saymak. Bu hatalardan kaçınmak için tedavi takip kartları, mobil uygulamalar ve aile desteği kullanılmalıdır.

Hekim tarafında ise sık yapılan hatalar; statin başlamayı 'sınırda' LDL diye geciktirmek, ACE inhibitörünü 'yaşlı' diye başlatmamak, SGLT2 inhibitörünü 'glukoz düşük' diye eklememek, GLP-1'i 'fiyatlı' diye yazmamaktır. Güncel kanıtlar bu tutumların yaşam beklentisini kısaltabileceğini göstermektedir.

Hasta için Pratik Notlar ve Sık Karşılaşılan Sorunlar

Klinik pratikte hastaların büyük bölümü ilaç uyumu, yan etki yönetimi, beslenme uygulanabilirliği ve takip aralıkları konusunda soru sorar. Bu rehberin amacı; uluslararası kanıt düzeyi yüksek kılavuzları, Türk Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği (TEMD) ile Türk Kardiyoloji Derneği (TKD) önerileri doğrultusunda günlük hayata uyarlamaktır. Tedavinin başarısı; doğru ilaç seçimi kadar ilaç uyumu, beslenme planı, fiziksel aktivite, uyku kalitesi, stres yönetimi ve düzenli kontrol mantığına bağlıdır.

Tedavi başarısının en güçlü tek belirleyicisi sürdürülebilirliktir. Kısa süreli yoğun değişiklikler yerine küçük, ölçülebilir ve hastanın yaşam koşullarına uygun hedefler önerilmelidir. Örneğin günde 2.000 adımdan başlayarak haftada 500 adım artış, 6 ay sonunda haftada 150 dakika orta yoğunluklu egzersiz hedefine ulaşılmasını sağlar. Aynı şekilde günde bir bardak şekerli içecek azaltılması yılda yaklaşık 4-5 kg ek kalori tasarrufu sağlayabilir.

İlaç yan etkileri ortaya çıktığında ilacı bırakmak yerine doz titrasyonu, alternatif formülasyon (yavaş salınımlı/SR), öğünle birlikte alma veya alternatif aynı sınıf ilaç denemesi tercih edilmelidir. Hekiminize başvurmadan ilacı kesmeyiniz.

Türkiye'de Geri Ödeme ve Erişim Notları

Türkiye'de Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) reçete koşulları yıllık güncellenir. GLP-1 reseptör agonistleri (semaglutid, dulaglutid, liraglutid) ve SGLT2 inhibitörleri (empagliflozin, dapagliflozin, ertugliflozin) için belirli HbA1c eşikleri ve uzman onayı gerekebilir. Bu nedenle reçete öncesi güncel SUT (Sağlık Uygulama Tebliği) maddeleri kontrol edilmelidir. Hastalara aynı zamanda muadil ve marka eşdeğerleri ile maliyet karşılaştırması da sunulması fayda sağlar.

Dijital Sağlık, Telemedikal Takip ve Yapay Zekâ

CGM, akıllı saatler, dijital tansiyon aletleri ve evde tartı ile elde edilen veriler artık hekim takibinin parçasıdır. Dijital hasta günlüklerinin paylaşımı tedavi kararlarını günceller. Yapay zekâ destekli karar destek sistemleri; göz dibi fotoğraflarından retinopati taraması, EKG'den atriyal fibrilasyon tespiti ve kişiselleştirilmiş risk hesaplamasında giderek daha geniş yer alıyor. Buna karşın yapay zekâ önerilerinin nihai kararı her zaman yetkin bir hekim tarafından doğrulanmalıdır.

Sağlık Okuryazarlığı ve Aile Desteği

Kronik hastalık yönetiminde aile, en güçlü destek mekanizmasıdır. Hastanın yanında bulunan bir yakının ilaç saatlerini, hipoglisemi belirtilerini, beslenme planını ve kontrol tarihlerini bilmesi tedavi uyumunu %30-40 oranında artırır. Sağlık okuryazarlığı düşük olan hastalarda görsel materyaller, basit dil, kısa video anlatımları ve kontrollü tekrar (teach-back) yöntemi etkilidir.

Yaşam Kalitesi ve Cinsel Sağlık

Kronik metabolik hastalıklarda yaşam kalitesi, biyokimyasal göstergeler kadar önemlidir. EQ-5D-5L, SF-36 ve hastalığa özgü ölçekler (örneğin DQOL diyabet için) tedavi sürecinde uygulanabilir. Cinsel sağlık sorunları, depresyon ve uyku problemleri tedavi başarısını doğrudan etkiler; her vizitte kısa ve mahremiyeti koruyan biçimde sorgulanmalıdır.

Sık Yapılan Hatalar ve Önerilerimiz

Hastaların sıkça yaptığı temel hatalar şunlardır: ilacı kendi kararıyla bırakmak, kan basıncını yalnızca eczanede ölçmek, evde glukozu yalnızca açlıkta kontrol etmek, fonksiyonel besinleri ilaç yerine koymak, sigara ve alkolü 'azaltarak' yeterli saymak. Bu hatalardan kaçınmak için tedavi takip kartları, mobil uygulamalar ve aile desteği kullanılmalıdır.

Hekim tarafında ise sık yapılan hatalar; statin başlamayı 'sınırda' LDL diye geciktirmek, ACE inhibitörünü 'yaşlı' diye başlatmamak, SGLT2 inhibitörünü 'glukoz düşük' diye eklememek, GLP-1'i 'fiyatlı' diye yazmamaktır. Güncel kanıtlar bu tutumların yaşam beklentisini kısaltabileceğini göstermektedir.