Çocuklarda Kronik İshal: Toddler Diyaresi, Kısa Barsak Sendromu

Son güncelleme: 2026 · Kanıt düzeyi: ACG 2023, AGA 2022, BSG 2018, WGO 2024, ESGE 2024 kılavuzları temel alınmıştır.

Kronik İshal: 2026 Perspektifi

Kronik ishal, 4 haftadan uzun süren, günde ≥3 defekasyon veya günlük dışkı ağırlığının 200 g'ı aşması olarak tanımlanır. Prevalansı gelişmiş ülkelerde %3–5 civarındadır. 2026 yılında yaklaşım, "sadece dışkı sayısı" perspektifinden çıkarak dışkı kıvamı (Bristol 6–7), inkontinans, nokturnal semptomlar ve sistemik bulguları da içeren çok boyutlu bir değerlendirmeye evrilmiştir.

Alt Tipler ve Patofizyoloji

• Sulu ishal: Sekretuar (kolera toksini, VIPoma, safra asidi) veya osmotik (laktoz, magnezyum, sorbitol).
• Yağlı ishal (steatore): Pankreatik yetmezlik, çölyak, SIBO, kısa barsak.
• İnflamatuar ishal: İBH, mikroskopik kolit, invaziv enfeksiyon, iskemik kolit.

Alarm Bulguları — Kolonoskopi Endikasyonu

• Rektal kanama, melena, gizli kan pozitifliği
• İstemsiz kilo kaybı (>4.5 kg veya %5)
• Nokturnal ishal (fonksiyonel değil, organik lehine)
• Ailede kolorektal kanser veya İBH öyküsü
• Demir eksikliği anemisi
• 50 yaş üstü yeni başlangıç
• Yüksek CRP, fekal kalprotektin >250 μg/g

Dışkı Osmotik Gap

Formül: 290 − 2×(Na + K). Gap >100 mOsm/kg osmotik ishali; <50 mOsm/kg sekretuar ishali gösterir. Bu basit hesap ayırıcı tanının temel taşıdır.

Ayırıcı Tanıda 2026 Öncelikli Nedenler

İnflamatuar Bağırsak Hastalığı

Crohn hastalığı ve ülseratif kolit; kanlı ishal, kilo kaybı, ekstraintestinal bulgularla gider. Fekal kalprotektin >250 μg/g yüksek olasılıkla İBH lehine. Kolonoskopi + biyopsi tanısaldır.

Mikroskopik Kolit

Yaşlı kadınlarda sık; kolonoskopide makroskopik normal, biyopside kollajen band veya intraepitelyal lenfosit artışı. Budesonid 9 mg/gün birinci basamak tedavidir (ACG 2023).

Çölyak Hastalığı

Anti-tTG IgA + total IgA ilk basamak; pozitiflikte duodenal biyopsi (≥4 bulbus dışı + 1 bulbus). Glutensiz diyet ömür boyu.

Safra Asidi Diyaresi (BAD)

2026'da tanınırlığı artan bir tablo. SeHCAT testi (7 gün retansiyon <%15) veya serum C4 yüksekliği tanı koydurur. Tedavi: kolestiramin, kolesevelam veya kolestipol.

Ekzokrin Pankreas Yetmezliği

Fekal elastaz-1 <200 μg/g yetmezliği düşündürür. Tedavi: PERT (pankreatik enzim replasmanı), yemekle 25.000–50.000 lipaz ünitesi.

SIBO

Glukoz/laktuloz nefes testi ile tanı. Tedavi: Rifaksimin 550 mg × 3, 14 gün; metan pozitifse neomisin eklenir.

C. difficile Rekürren Enfeksiyon

İlk rekürrens: fidaksomisin 200 mg × 2, 10 gün. Çoklu rekürrens: fekal mikrobiyota transplantasyonu (FMT) — 2026'da endikasyon genişlemiştir.

Laboratuvar Paneli

• CBC, CRP, elektrolit, kreatinin, TSH
• Fekal kalprotektin, fekal elastaz-1, gaita gizli kan
• Anti-tTG IgA + total IgA
• Gaita mikroskopi, kültür, GDH/toksin, giardia antijeni
• Seçili olgularda: kromogranin A, gastrin, VIP, 5-HIAA

Görüntüleme ve Endoskopi

Kolonoskopi + terminal ileum intübasyonu + rastgele biyopsi (mikroskopik kolit için) altın standarttır. Şüpheli ince bağırsak patolojisinde MR enterografi veya kapsül endoskopi.

Semptomatik Tedavi

• Loperamid 4 mg başlangıç, sonra her defekasyon sonrası 2 mg (max 16 mg/gün)
• Difenoksilat/atropin
• Rasekadotril — enkefalinaz inhibitörü, motiliteyi etkilemez
• Rehidrasyon: WHO ORS veya modern düşük osmolarlı ORS

Özel Popülasyonlar

Gebelik

Loperamid 2. trimesterden sonra dikkatli, ilk trimesterde tercih edilmez. Sıvı-elektrolit önceliklidir.

Yaşlılar

Fekal impakt taşma ishali sıklıkla atlanır; rektal muayene şarttır. Deshidratasyon ve elektrolit bozukluğu daha hızlı gelişir.

Çocuklar

Toddler diyaresi 1–3 yaş, normal büyüme ile birlikte; müdahale gerekmez. Kısa barsak sendromunda GLP-2 analoğu teduglutid seçili olgularda kullanılır.

Post-Enfeksiyöz IBS-D

Akut gastroenteritten sonra %10 hastada IBS-D gelişir. Rome IV kriterleri karşılanırsa; rifaksimin, düşük FODMAP diyeti, TCA'lar tedavi seçenekleridir.

Basamaklı Tanı Algoritması (ACG 2023)

1. Alarm bulguları taraması → varsa hızlı endoskopi
2. Laboratuvar temel paneli
3. Fekal kalprotektin, elastaz, gaita çalışması
4. Anti-tTG + total IgA
5. Kolonoskopi + biyopsi (mikroskopik kolit için rastgele biyopsi şart)
6. SeHCAT / C4 (uygun ise BAD için)
7. Nefes testleri (SIBO, laktoz, fruktoz)
8. İnce bağırsak görüntüleme

Doktor Seçimi

Kronik ishal iç hastalıkları ve gastroenteroloji uzmanı takibi gerektirir. Basamaklı yaklaşım gereksiz tetkikleri ve gecikmeyi önler.

Sık Sorulan Sorular

Kaç haftadan sonra kronik denir?

4 haftadan uzun süren ishal kronik kabul edilir.

Nokturnal ishal önemli mi?

Evet — gece uykudan uyandıran ishal fonksiyonel değil, organik hastalık göstergesidir.

Fekal kalprotektin ne işe yarar?

İBH ile fonksiyonel ishal ayrımında yüksek duyarlıklı bir belirteçtir.

Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavi bireyseldir. İç hastalıkları uzmanınıza danışınız.