Endoskopik Band Ligasyonu: Primer ve Sekonder Profilaksi

Son güncelleme: 2026 · Kanıt düzeyi: AASLD 2023, EASL 2018/2024, Baveno VII 2021, ACG 2021, WGO 2023 kılavuzları temel alınmıştır.

Siroz: 2026 Perspektifi

Siroz; kronik karaciğer hasarına yanıt olarak diffüz fibrozis ve rejeneratif nodül oluşumu ile karakterize, geleneksel olarak geri dönüşümsüz kabul edilen ancak günümüzde erken evrelerinde regresyon potansiyeli gösterilmiş bir hastalıktır. 2026 yaklaşımı; siroz yerine "kompanse ilerlemiş kronik karaciğer hastalığı (cACLD)" terminolojisini benimseyerek non-invaziv testler (LSM, VCTE) ile erken tanı ve etiyolojiye yönelik tedaviyle progresyonun durdurulması / geri döndürülmesini hedefler.

Etiyoloji

Global olarak: MASH (~%25-30), alkol, kronik HBV, kronik HCV, otoimmün hepatit, PBC, PSC, Wilson, hemokromatoz, α1-AT eksikliği, kriptojenik. Türkiye'de HBV ve MASH ön sıralarda; alkolik siroz artış eğiliminde.

Kompanse vs Dekompanse Siroz

• Kompanse: Asit, varis kanaması, ensefalopati, sarılık yok. 10 yıllık sağkalım >%80.
• Dekompanse: Yukarıdaki olaylardan ≥1. 5 yıllık sağkalım %20-50.

Evreleme: Child-Pugh ve MELD-Na

Child-Pugh

Bilirubin, albumin, INR, asit, ensefalopati (her biri 1-3 puan). A: 5-6, B: 7-9, C: 10-15.

MELD-Na (2016'dan itibaren OPTN standardı)

Bilirubin, INR, kreatinin, Na. Transplantasyon önceliğinde temel skor; 2023'te MELD 3.0 (cinsiyet, albumin eklendi) OPTN tarafından uygulamaya alındı.

Baveno VII Konsensus (2021, 2026'da uygulanan)

• cACLD: LSM 10-15 kPa şüpheli, ≥15 kPa yüksek olasılık.
• Klinik anlamlı portal hipertansiyon (CSPH): LSM ≥25 kPa veya LSM 15-25 kPa + Plt <150.000.
• Endoskopi ertelenebilir: LSM <20 kPa + Plt >150.000.
• NSBB (karvedilol tercih): CSPH olan tüm hastalarda dekompansasyon riskini azaltır.

Portal Hipertansiyon Komplikasyonları

Özofagus Varis Kanaması

Acil yaklaşım: hemodinamik stabilizasyon, oktreotid/terlipresin, seftriakson profilaksisi (5-7 gün), 12 saat içinde endoskopi + band ligasyonu. Yüksek riskli olgularda erken TIPS.

Asit

Tanı: SAAG ≥1.1 g/dL portal HT lehine. Tedavi: 2 g/gün Na kısıtlaması, spironolakton ± furosemid 100:40 mg oranı. Refrakter olguda 5+ L parasentez + albumin (8 g/L).

Spontan Bakteriyel Peritonit

Asit PMN ≥250/mm³ tanısal. Tedavi: seftriakson 2 g/gün 5-7 gün + albumin (1.5 g/kg gün 1, 1 g/kg gün 3). Sekonder profilaksi: norfloksasin/siprofloksasin.

Hepatorenal Sendrom

HRS-AKI: kreatinin ≥1.5 mg/dL veya 48 saatte ≥0.3 mg/dL artış. Tedavi: Terlipresin + albumin (FDA 2022 onaylı); yanıtsızlıkta transplantasyon.

Hepatik Ensefalopati

Batı Haven grade 0-4. Tedavi: laktuloz (3 kez/gün, hedef 2-3 yumuşak dışkı) + rifaksimin 550 mg × 2/gün nüks önlemede.

HCC Sürveyansı

Tüm sirotiklerde 6 ayda bir karaciğer USG ± AFP. Yüksek risk gruplarında MR alternatif. BCLC evrelemesi tedaviyi belirler:

• BCLC 0/A: Rezeksiyon, ablasyon, transplantasyon
• BCLC B: TACE
• BCLC C: Sistemik (atezolizumab+bevasizumab, durvalumab+tremelimumab, lenvatinib)
• BCLC D: Palyatif

Beslenme ve Sarkopeni

Protein hedefi 1.2-1.5 g/kg/gün (ensefalopatide bile kısıtlanmaz). Geç akşam öğünü (LES) hedefli. Sarkopeni: L3 kas indeksi <50 cm²/m² (erkek), <39 (kadın) prognostik kötüdür. Egzersiz + BCAA takviyesi.

İlaç Güvenliği

• NSAID: Kaçınılmalı — renal disfonksiyon ve varis kanaması riski.
• Statinler: Child A-B'de güvenli, mortaliteyi azaltır (2026 metaanalizler).
• Metformin: Kompanse sirozda güvenli, HCC riskini azaltır.
• PPI: Endike değilse kaçınılmalı, SBP ve HE riski artar.

Aşılama

Tüm sirotiklerde: HAV, HBV, influenza (yıllık), pnömokok (PCV15/PCV20 + PPSV23), COVID-19, zoster, tetanoz.

Portal Ven Trombozu

Kompanse sirozda antikoagülasyon dekompansasyon riskini azaltır, kanama riskini artırmaz (2026 metaanalizler). LMWH veya rivaroksaban seçilir.

Ekstrahepatik Bulgular

• Sirotik kardiyomiyopati: Diastolik disfonksiyon, QT uzaması.
• Hepatopulmoner sendrom: Ortodeoksi, PaO2 <80 mmHg, kontrastlı EKO ile intrapulmoner şant.
• Portopulmoner hipertansiyon: mPAP >25 mmHg + PVR yüksek.

Karaciğer Transplantasyonu

MELD ≥15 veya dekompansasyon endikasyondur. Milano kriterleri (HCC): tek nodül ≤5 cm veya 3 nodül ≤3 cm. Living donor GRWR ≥0.8 hedef. Post-transplant: takrolimus + mikofenolat + steroid; HCV/HBV rekürrens için antiviral profilaksi.

Özel Popülasyonlar

Gebelik

MELD >10 gebelik risklidir; 2. trimesterde endoskopi + band ligasyonu, vajinal doğum uygun olgularda. Karvedilol tercih edilmez, propranolol düşük doz seçilir.

Pediatri

Biliyer atrezi, PFIC, Wilson, α1-AT eksikliği en sık nedenler. PELD skoru transplantasyon önceliğinde kullanılır.

Yaşlılar

Frailty (Liver Frailty Index) transplantasyon değerlendirmesinde kritik. Komorbiditeler bireyselleştirilmiş yaklaşım gerektirir.

2026 Yeni Ufuklar

Simvastatin (LIVERHOPE-Efficacy) dekompanse sirozda mortalite azaltıcı sinyal veriyor. FXR agonistleri (obetikolik asit, tropifexor), TGR5 agonistleri, mikrobiyota modülasyonu (FMT, rifaksimin), anti-fibrotik ajanlar (bemikonazol, cenicriviroc) araştırma aşamasında.

Doktor Seçimi

Siroz takibi hepatoloji uzmanı ile transplantasyon merkezi koordinasyonunda yürütülür. Multidisipliner ekip: hepatoloji, transplant cerrahisi, nefroloji, diyetisyen, sosyal hizmet.

Sık Sorulan Sorular

Siroz geri döner mi?

Erken evrelerde etiyolojiye yönelik tedavi ile fibrozis regresyonu mümkündür; ileri evrede ilerlemenin durdurulması hedeflenir.

Sirozda ömür ne kadar?

Kompanse sirozda 10 yıllık sağkalım >%80, dekompanse sirozda 5 yıllık sağkalım %20-50.

Karaciğer nakli ne zaman?

MELD ≥15, dekompansasyon veya Milano kriterlerini karşılayan HCC durumunda değerlendirme başlar.

Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavi bireyseldir. Hepatoloji/iç hastalıkları uzmanınıza danışınız.