İlaç İlişkili Karaciğer Hasarı (DILI): R Değeri

Son güncelleme: 2026 · Kanıt düzeyi: AASLD MASLD 2024, AASLD HBV/HCV 2024, EASL 2024/2025, ACG 2024, KDIGO 2024, ESC/EAS 2024 kılavuzları temel alınmıştır.

KCFT: 2026 Perspektifi

Karaciğer fonksiyon testleri (KCFT), rutin hepatobiliyer değerlendirmenin temelidir; ancak isim yanıltıcıdır — çoğu parametre "fonksiyon" değil, hasar veya kolestaz belirtecidir. Gerçek sentez fonksiyonu belirteçleri albümin, INR ve amonyaktır. 2026 yaklaşımında KCFT; MASLD (metabolik disfonksiyon ilişkili yağlı karaciğer), viral hepatit, otoimmün, alkolik, ilaç ilişkili karaciğer hasarı (DILI) ve siroz için taramada ilk basamak testtir. FIB-4, APRI, NAFLD Fibroz Skoru ve FibroScan (VCTE, CAP) ile birleşerek non-invaziv fibrozis değerlendirmesi standart hale gelmiştir. Yeni ilaçlar (resmetirom, GLP-1 RA, tirzepatid) MASLD-MASH tedavisinde yer almaya başlamıştır.

Örnek ve Preanalitik

• Sabah, tercihen açlık (özellikle GGT, trigliserit için)
• Aşırı egzersiz sonrası AST, ALT, CK yükselir
• Hemoliz → yalancı yüksek AST, LDH
• Kas hasarı (statin, IM enjeksiyon, travma) AST yükseltir
• Gebelikte ALP fizyolojik olarak yükselir (plasenta)
• Sigara ve alkol GGT'yi belirgin yükseltir
• Enzim yarı ömürleri: AST 17 saat, ALT 47 saat, ALP 7 gün, GGT 7-10 gün

ALT

Hepatosit sitozolik enzim; karaciğere en spesifik. Normal üst sınır (ULN): erkek 30, kadın 19 IU/L (modern kılavuzlar). Yükseklik: viral hepatit, MASLD, otoimmün, ilaç, alkol, hemokromatoz, Wilson, çölyak (karaciğer manifestasyonu). Egzersiz ve statin nispeten ılımlı artış yapar. AASLD 2024: persistan ALT >ULN → sistematik değerlendirme.

AST

Hepatosit mitokondriyal + sitozolik. Karaciğer dışı: kalp, kas, eritrosit, böbrek, beyin. AST tek başına karaciğere spesifik değildir; ancak ALT ile birlikte değerlendirilir.

AST/ALT Oranı

• <1: Viral hepatit, MASLD (erken evre)
• >1 ve <2: MASLD ilerleyen fibroz, kronik viral hepatit fibroz
• >2 (De Ritis oranı): Alkolik hepatit (klasik), siroz
• >3-4: Siroz, Wilson, iskemi
• Kas hasarı ayırt için CK kontrolü şart

ALP

Karaciğer, kemik, plasenta, ince bağırsak kaynaklı. Kolestaz belirteci. Yükseklik ayırımında GGT eş zamanlı bakılır: ALP↑ + GGT↑ → hepatobilier; ALP↑ + GGT normal → kemik (metastaz, Paget, D vit eksikliği), çocuk büyümesi, gebelik. Fraksiyonlama (izoenzim) veya 5'-NT gerektiğinde.

GGT

Hepatobilier, safra kanalikülleri; alkol ve enzim indükleyici ilaçlarla belirgin artar (fenitoin, karbamazepin, barbitürat, warfarin, oral kontraseptif). MASLD, obezite, T2DM, KV risk için bağımsız belirteçtir. İzole GGT yüksekliği alkol ve MASLD ekartasyonu ile başlar.

Total ve Direkt Bilirubin

Total <1.2 mg/dL normal. Direkt (konjuge) <0.3 mg/dL. Direkt/total oranı >%50 direkt hiperbilirubinemi (hepatoselüler + obstrüktif); <%20 indirekt (hemoliz, Gilbert, Crigler-Najjar).

İndirekt Hiperbilirubinemi

• Gilbert sendromu (%5-10 toplumda): açlık, stresle artar, tedavi gerektirmez
• Crigler-Najjar tip 1 (ağır) ve tip 2
• Hemoliz: LDH, haptoglobin, retikülosit destekler
• Yenidoğan sarılığı: fototerapi, exchange
• Rezorpsiyon (büyük hematom)

Direkt Hiperbilirubinemi

• Obstrüktif: koledok taşı, pankreas kanseri, PSC, kolanjit
• Hepatoselüler: viral hepatit, DILI, otoimmün, alkolik, iskemik
• Dubin-Johnson, Rotor sendromu (nadir)
• Sepsis kolestazı
• Kalıcı direkt hiperbilirubinemi → US, MRKP, ERKP

Albümin

Karaciğerde sentezlenir; yarı ömür 20 gün. Kronik karaciğer hastalığında düşük. Ayırıcı tanıda: nefrotik sendrom, PEM, protein kaybettiren enteropati, akut faz reaksiyonu. Child-Pugh ve MELD skorlarında yer alır.

INR/PT

K vitamini bağımlı faktörlerin (II, VII, IX, X) sentezini ölçer. Akut karaciğer yetmezliğinde en erken bozulur. INR >1.5 + hepatik ensefalopati → akut karaciğer yetmezliği (King's College kriteri). Warfarin ve K vitamini eksikliği ekartasyonu şart.

LDH

Non-spesifik; iskemik hepatit (şok karaciğeri), hemoliz, tümör lizis, kanser, kas hasarı, PE. AST/LDH oranı iskemik hepatiti ayırır (LDH belirgin >AST).

5'-NT ve Amonyak

5'-NT: ALP yüksekliğinin karaciğer kaynaklı olduğunu doğrular. Amonyak: hepatik ensefalopati; ancak korelasyon zayıftır ve tanı klinik. Örnek buzda hızlı laboratuvara ulaştırılmalıdır.

KCFT Yaklaşımı

Enzim yüksekliği paterni (hepatoselüler, kolestatik, mikst) → R değeri = (ALT/ULN) / (ALP/ULN). R >5 hepatoselüler, <2 kolestatik, 2-5 mikst. Süre: <6 ay akut, ≥6 ay kronik.

Hafif Enzim Yüksekliği

MASLD (en sık), ilaç (statin, metformin, isoniazid, metotreksat, herbal), egzersiz, hipotiroidi, çölyak, hemokromatoz erken, kronik HCV. İlk basamak: USG, HBsAg, anti-HCV, ferritin, lipid, HbA1c, tiroid, çölyak paneli.

Orta Enzim Yüksekliği

Kronik viral hepatit, otoimmün hepatit (ANA, ASMA, Anti-LKM, IgG), MASLD ilerlemiş, Wilson (genç), alkolik hepatit, ilaç. FIB-4 hesabı erken fibrozis riskini belirler.

Ağır Enzim Yüksekliği

• Akut viral hepatit (A, B, E)
• DILI (parasetamol, halotan, mantar)
• Otoimmün hepatit atak
• İskemik hepatit (şok, KY)
• Budd-Chiari, sinüzoidal obstrüksiyon
• Wilson hastalığı fulminan

MASLD ve FIB-4

Metabolik disfonksiyon-ilişkili steatotik karaciğer hastalığı; küresel prevalans %30. FIB-4 = (yaş × AST) / (trombosit × √ALT). <1.3 düşük fibroz riski, >2.67 ileri fibroz. Ara değerde FibroScan (VCTE) veya ELF testi ile teyit. Resmetirom (Rezdiffra) MASH F2-F3 tedavisinde 2024'te onay aldı; GLP-1 RA (semaglutid), tirzepatid ilave araçlar.

Alkolik Karaciğer Hastalığı

AST/ALT >2, GGT belirgin yüksek, MCV artışı, IgA yüksek. Ağır alkolik hepatit için Maddrey DF >32 → prednizolon (Lille skoru yanıt); pentoksifilin artık tercih değil. Alkol bırakma temeldir; naltrekson, akamprosat, disulfiram destek.

Viral Hepatit Taraması

• HBsAg, anti-HBs, anti-HBc IgG/IgM: HBV
• Anti-HCV → pozitifse HCV RNA
• Anti-HAV IgM (akut), IgG (bağışıklık)
• Anti-HEV IgM ve RNA (endemik ve immünosuprese)
• Yaşamda en az 1 kez HCV taraması (AASLD 2024)

Otoimmün Hepatit

ANA, anti-SMA (Tip 1), anti-LKM1 (Tip 2), IgG artışı. Karaciğer biyopsisi: interface hepatit, plazma hücreli infiltrat. Tedavi: prednizolon + azatiyopurin; budesonid ve mikofenolat seçili olguda.

PBC

Kadın, orta yaş, kaşıntı; ALP + GGT yüksek, anti-mitokondriyal antikor (AMA) +. İlk sıra: ursodeoksikolik asit (UDCA) 13-15 mg/kg/gün; yanıtsız/inkomplet olguda obetikolik asit, elafibranor 2026 seçenekleri.

PSC

Genç erkek, IBD ile ilişkili; MRKP kolanjiogram (boncuk görünümü). p-ANCA sıklıkla pozitif. UDCA yararı sınırlı; transplantasyon nihai tedavi. Kolanjiokarsinom taraması yıllık MRKP + CA 19-9.

Wilson

Genç, nöropsikiyatrik + hepatit; seruloplazmin <20 mg/dL, 24 saat idrar bakırı >100 μg, Kayser-Fleischer halkası, karaciğer bakırı >250 μg/g. Tedavi: penisilamin, trientin, çinko.

Hemokromatoz

Ferritin >300-500, TSAT >45%; HFE C282Y/H63D mutasyonları. Karaciğer, pankreas (bronz diyabet), kalp, eklem tutulumu. Tedavi: flebotomi (hedef ferritin 50-100), deferoksamin dirençli olguda.

Alfa-1 Antitripsin Eksikliği

Serum A1AT düşük, PiZZ fenotip. Erken KOAH + karaciğer hastalığı. Alfa-1 replasman terapisi (akciğer için); karaciğer için özgün ilaç yok, transplantasyon.

DILI

Parasetamol (dose bağımlı, N-asetilsistein), amoksisilin-klavulanat, isoniazid, herbal ürünler (yeşil çay, chaparral). R değeri paterni belirler. RUCAM/CIOMS skorlaması nedensellik değerlendirmesi. Rechallenge tehlikeli.

Siroz ve MELD 3.0

Sirozda AST/ALT >1, trombositopeni, düşük albümin, uzun INR, artan bilirubin. MELD 3.0 (2023-2026): bilirubin, kreatinin, INR, sodyum, albümin, cinsiyet, yaş dahil edilmiş; transplantasyon önceliği için kullanılır. Child-Pugh klasik skorlama ile birlikte prognostik.

Doktor Seçimi ve İzlem

Rutin KCFT yıllık, kronik karaciğer hastalığında 3-6 ayda 1. Persistan yükseklik, viral pozitiflik, otoimmün paneli, ileri fibrozis riskinde gastroenteroloji/hepatoloji sevki. Türkiye'de üniversite hastanelerinde FibroScan, ELF, transplantasyon merkezleri mevcuttur.

2026 Yeni Ufuklar

• Resmetirom (THR-β agonisti) MASH F2-F3 kanıtlı ilk ilaç
• GLP-1 RA (semaglutid) MASH-fibrozis regresyonu
• Tirzepatid MASLD yararı (SYNERGY-NASH)
• siRNA temelli HBV fonksiyonel kür çalışmaları (bepirovirsen)
• ELF, PRO-C3, FibroScan ile non-invaziv fibroz izlemi
• AI destekli patoloji ve otomatik FIB-4 skorlama
• MELD 3.0 ile daha adil transplantasyon önceliği

Sık Sorulan Sorular

Enzim yüksekliğim var, ciddi mi?

Hafif izole yükselme sıklıkla MASLD veya ilaç; persistan veya orta-ağır yükseklik sistematik değerlendirme gerektirir.

MASLD nasıl tanınır?

USG'de yağlanma + kardiyometabolik risk faktörü + alkol dışlaması. Fibrozis riski FIB-4 ve FibroScan ile belirlenir.

Alkol ne kadar zararlı?

Karaciğer için "güvenli" doz yoktur; kadınlarda >20 g/gün, erkeklerde >30 g/gün risk belirgin artar. MASLD tanısı için >20/30 g/gün alkol dışlanmalıdır.

İlaç enzim yükseltirse ne yapmalı?

ALT >3x ULN veya semptomatikse ilaç kesilir; dermatolojik/sistemik bulgu varsa acil hepatoloji sevki.

Gilbert sendromu tehlikeli mi?

Hayır. Yaşam boyu iyi huyludur; açlık ve stresle geçici sarılık yapar, tedavi gerekmez.

Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavi bireyseldir. Dahiliye/gastroenteroloji uzmanınıza danışınız.