İnfekte Nekroz: Endoskopik Nekrosektomi vs VARD

Son güncelleme: 2026 · Kanıt düzeyi: ACG 2024, AGA 2024, IAP/APA, WSES 2020, ESGE 2024, HaPanEU kılavuzları temel alınmıştır.

Pankreatit: 2026 Perspektifi

Pankreatit; pankreas dokusunda inflamasyon ile karakterize, akut ve kronik formları olan, yaşamı tehdit edebilen bir hastalıktır. Akut pankreatit dünya genelinde her 100.000 kişide 30-40 insidans ile en sık gastrointestinal hastane yatış sebebidir. Kronik pankreatit ise kalıcı morfolojik ve fonksiyonel hasarla seyreden progresif bir tablodur. 2026 yaklaşımı; erken agresif sıvı resüsitasyonu, hızlı beslenmeye başlama, biliyer olgularda ERCP+kolesistektomi ve nekrotizan pankreatitte step-up (adımlı) drenaj yaklaşımını benimser. Kronik pankreatitte pankreatik enzim replasman tedavisi (PERT), etkin ağrı kontrolü, endoskopik-cerrahi işlemler ve yaşam tarzı düzenlemesi temel yönetim direktleridir.

Etiyoloji

• Safra taşı: Batı ülkelerinde en sık neden (%40-50)
• Alkol: %25-35, hem akut hem kronik
• Hipertrigliseridemi: TG >1000 mg/dL
• İlaç: GLP-1 agonistleri, azatioprin, tiazidler, valproik asit
• Post-ERCP: Girişimlerin %3-10'unda
• Otoimmün, herediter, hiperkalsemi, viral (kabakulak, CMV), idiyopatik

Patogenez

Asiner hücre içinde tripsinojen erken aktivasyonu → tripsin → diğer proenzimlerin aktivasyonu → otodigesyon → lokal ve sistemik inflamasyon → SIRS ve organ yetmezliği zinciri gelişir. Nekroz ve sekonder infeksiyon şiddetli formun temel belirleyicisidir.

Revize Atlanta Sınıflaması (2012, 2026 Güncellemeler)

• Hafif: Lokal veya sistemik komplikasyon yok
• Orta şiddetli: Geçici organ yetmezliği (<48 saat) ve/veya lokal komplikasyon
• Şiddetli: Persistan organ yetmezliği (>48 saat)

Lokal komplikasyonlar: akut peripankreatik sıvı koleksiyonu (APFC), akut nekrotik koleksiyon (ANC), psödokist, walled-off nekroz (WON).

Klinik Sunum

Ani başlangıçlı, sırta yayılan epigastrik ağrı; bulantı-kusma. Şiddetli olgularda takipne, taşikardi, hipotansiyon. Retroperitoneal kanama: Cullen (periumbilikal) ve Grey-Turner (yan) bulguları geç dönem işaretleridir.

Tanı (Revize Atlanta ≥2/3 kriter)

• Karakteristik ağrı
• Lipaz veya amilaz > 3× üst limit
• Karakteristik görüntüleme (US, KT, MR)

Lipaz amilazdan daha spesifik ve uzun süre yükselir. Kontrastlı BT; şüpheli tanıda veya komplikasyon değerlendirmede 72-96. saatte optimal. Erken BT nekrozu göstermeyebilir.

Şiddet Skorları

• BISAP: BUN >25, mental durum, SIRS, yaş >60, plevral efüzyon (0-5)
• Ranson: Klasik 11 parametre
• APACHE-II: Yoğun bakımda standart
• CTSI (Balthazar): Kontrastlı BT bulguları

Hafif Akut Pankreatit Yönetimi

Erken (24-48 saat) düşük yağlı oral beslenmeye başlanır; artık aç bırakmak önerilmez. Analjezi (parasetamol → tramadol/opioid), antiemetik, laktatlı Ringer ile ılımlı sıvı verilir. Biliyer nedenli olgularda yatış sırasında (index yatış) laparoskopik kolesistektomi (ACG 2024 önerisi) tercih edilir.

Şiddetli Akut Pankreatit

Yoğun bakıma alınır. Hemodinami, oksijenizasyon, böbrek işlevleri sıkı izlenir. Erken enteral beslenme (24-72 saat içinde nazojejunal/gastrik) infeksiyon ve mortaliteyi azaltır. Rutin profilaktik antibiyotik önerilmez (ACG 2024). İnfeksiyon şüphesinde geniş spektrumlu antibiyotik + BT rehberli ince iğne aspirasyonu düşünülür.

Sıvı Resüsitasyonu (WATERFALL 2022, ACG 2024)

Aşırı agresif sıvı verilmesi tercih edilmez. Laktatlı Ringer 1.5 mL/kg/saat idame + 10 mL/kg bolus (klinik gerekliyse). Hedef: idrar >0.5 mL/kg/saat, MAP >65 mmHg, laktat düşüşü. Hipokalsemi, hipomagnezemi düzeltilir.

Beslenme

• Hafif: 24-48 saatte oral, düşük yağlı
• Şiddetli: Erken enteral (nazojejunal veya nazogastrik) tercih; TPN yalnızca enteral tolere edilmiyorsa
• Erken enteral: infeksiyon, çoklu organ yetmezliği, mortalite azalır

Biliyer Pankreatit ve ERCP

• Kolanjit + safra taşı pankreatiti → 24 saat içinde ERCP
• Persistan safra tıkanıklığı → 72 saat içinde ERCP
• Kolanjit yoksa rutin ERCP önerilmez
• Aynı yatışta laparoskopik kolesistektomi (PONCHO çalışması)

Hipertrigliseridemik Pankreatit

TG >1000 mg/dL olguda; insülin infüzyonu (0.1-0.3 U/kg/saat), heparin, seçili olgularda plazmaferez. Uzun vadede fibrat ± omega-3, sıkı diyet ve alkol kesimi.

Nekrotizan Pankreatit (Step-Up Yaklaşım — PANTER 2010, TENSION 2018)

1. Perkütan/endoskopik drenaj
2. Yeterli değilse minimal invaziv nekrosektomi
3. Cerrahi (VARD veya açık) yalnızca gerekirse

Endoskopik yaklaşım (LAMS ile transmural drenaj + DEN) cerrahi ile kıyaslanabilir sonuç ve düşük morbidite sağlar (MISER, TENSION çalışmaları).

Pankreas Psödokisti ve WON

• Asemptomatik <6 cm psödokist → izlem
• Semptomatik / infekte / obstrüksiyon → endoskopik EUS rehberli drenaj (LAMS)
• WON: 4 haftadan sonra olgunlaşmış duvar → DEN + LAMS

Kronik Pankreatit

TIGAR-O Sınıflaması

Toxic-metabolic, Idiopatik, Genetik, Otoimmün, Rekürren akut, Obstrüktif nedenler.

Tanı

Görüntüleme (MRCP, EUS Rosemont kriterleri, KT) + klinik + fonksiyon testleri (fekal elastaz). M-ANNHEIM ve Rosemont kriterleri klasifikasyon için kullanılır.

Ağrı Yönetimi (Basamaklı)

1. Yaşam tarzı: alkol/sigara kesimi
2. PERT, düşük yağlı beslenme
3. NSAID, parasetamol
4. Pregabalin/gabapentin
5. Endoskopik: taş çıkarma, ESWL, stent, ERCP
6. Cerrahi: Frey, Beger, Puestow, distal pankreatektomi
7. Çölyak pleksus bloğu (seçili olgularda)

Ekzokrin Yetmezlik (PERT)

Fekal elastaz <200 μg/g veya semptomatik steatore olgularında pankreatin (lipase) 40.000-50.000 U/ana öğün, 25.000 U/ara öğün. Yanıtsızlıkta PPI eklenir. Yağda eriyen vitamin (ADEK) profilaksisi önerilir.

Pankreatojenik Diyabet (Tip 3c)

Endokrin ve ekzokrin yetmezlik birlikte. İnsülin tedavisi ihtiyacı yüksek; hipoglisemi eğilimi belirgin. Metformin ilk seçenek; ilerlemiş olguda insülin.

Otoimmün Pankreatit

• Tip 1 (IgG4-ilişkili): Yaşlı erkek, IgG4 yüksek, sistemik tutulum, steroide çok iyi yanıt
• Tip 2 (idiyopatik duktosentrik): Genç, İBH ilişkili, IgG4 normal, steroide iyi yanıt

Prednizolon 0.6-1 mg/kg/gün 4 hafta → azaltma; relaps sık, azatioprin/rituksimab idame.

Herediter ve Pediatrik Pankreatit

PRSS1, SPINK1, CFTR, CTRC mutasyonları. Erken başlangıç, tekrarlayan ataklar, kanser riski (yaşam boyu %40'a kadar). Pediatri: en sık idiyopatik, travma, ilaç, konjenital anomaliler.

Gebelikte Akut Pankreatit

Sık nedeni safra taşı ve hipertrigliseridemi. Konservatif tedavi; MR/MRCP güvenli; ERCP radyasyon minimizasyonu ile 2. trimesterde uygulanabilir. Laparoskopik kolesistektomi 2. trimesterde tercih edilir.

Post-ERCP Pankreatit Önleme (ESGE 2020/2024)

• Rektal indometazin/diklofenak 100 mg (işlem öncesi/sonrası)
• Pankreatik kanala profilaktik stent (yüksek riskte)
• Agresif periprosedürel laktatlı Ringer
• Kılavuz teli pankreatik kanala girmişse pankreatik stent

Prognoz

• Hafif: mortalite <%1
• Şiddetli: %10-30
• İnfekte nekroz: %20-40
• Kronik pankreatit → pankreas kanseri riski 5-15 kat artmış

Doktor Seçimi

Akut pankreatit yönetimi gastroenteroloji, yoğun bakım, girişimsel radyoloji, endoskopik ultrason ve HPB cerrahisi ile multidisipliner koordinasyon gerektirir. Şiddetli/nekrotizan olguları yüksek volümlü referans merkezlere yönlendirmek mortaliteyi düşürür. Kronik olgularda ağrı yönetimi, PERT dozlama ve beslenme takibi için düzenli izlem şarttır.

Sık Sorulan Sorular

Pankreatitte aç kalmalı mıyım?

Hayır. 2026 kılavuzları hafif olgularda 24-48 saatte oral, düşük yağlı beslenmeye başlamayı önerir; erken beslenme iyileşmeyi hızlandırır.

Antibiyotik verilir mi?

Profilaktik verilmez; yalnızca kanıtlanmış veya güçlü şüpheli infekte nekroz/kolanjitte kullanılır.

Alkol pankreatiti sonrası içmeye devam edebilir miyim?

Kesinlikle hayır. Alkol kesimi rekürrensi ve kronik pankreatit gelişimini belirgin azaltır.

Kronik pankreatitte kanser riski var mı?

Evet, genel popülasyona göre 5-15 kat artmıştır; sigara ve alkol bırakma önemlidir.

Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavi bireyseldir. Gastroenteroloji uzmanınıza danışınız.