Kolesistolithiazis + Koledokolithiazis: ERCP + LC Sıralaması

Son güncelleme: 2026 · Kanıt düzeyi: Tokyo Guidelines 2018 (TG18), ESGE 2019/2024, EASL 2016/2024, ASGE 2023, WSES 2020 kılavuzları temel alınmıştır.

Safra Kesesi Hastalıkları: 2026 Perspektifi

Safra kesesi hastalıkları, gastrointestinal başvuruların önde gelen nedenlerinden biridir; erişkin populasyonda safra taşı prevalansı %10-15 civarındadır. 2026 yaklaşımı; asemptomatik olguların büyük çoğunluğunun izlem, semptomatik olguların ise laparoskopik kolesistektomi ile tedavi edilmesi, komplike biliyer olayların (kolanjit, koledokolithiazis) ERCP ve MR-tabanlı görüntülemeyle yönetilmesi üzerine kuruludur.

Anatomi ve Fizyoloji

Safra kesesi, karaciğerin visseral yüzüne yerleşmiş, 30-50 mL kapasiteli konsantre safra deposu organıdır. Sistik kanal ve koledok üzerinden duodenuma boşalır. Kolesistokinin (CCK) safra boşaltımını uyarır. Safra; kolesterol, safra tuzları, fosfolipid ve bilirubinden oluşur; oranın bozulması taş oluşumuna yol açar.

Kolelitiazis (Safra Taşı)

Risk Faktörleri (4F + Ekleri)

• Female (Kadın): Östrojen etkisi
• Forty (40 yaş üstü)
• Fertile (Doğurgan/gebelik)
• Fat (Obezite)
• Hızlı kilo kaybı, bariatrik cerrahi, uzun süreli TPN, sirotik, hemolitik anemi, Crohn hastalığı, seftriakson kullanımı

Taş Tipleri

• Kolesterol taşları (%75): Batı toplumunda baskın; kolesterol süpersaturasyonu.
• Siyah pigment taşı: Hemoliz, sirotik hastalar.
• Kahverengi pigment taşı: Biliyer enfeksiyon, parazit.

Klinik Sunum

%60-80 asemptomatiktir; yıllık semptom gelişme riski %1-4. Semptomatik olgularda biliyer kolik: sağ üst kadran / epigastrik ağrı, yağlı yiyecek sonrası, 30 dakika-6 saat sürer, sırta/omuza vurabilir.

Tanısal Görüntüleme

• USG: Birinci basamak; taş duyarlılığı %95, akustik gölge ve mobilite tipiktir.
• MRCP: Koledok taşı ve safra yolları için altın standart non-invaziv yöntem.
• EUS: <5 mm mikrolithiazisi saptamada üstün.
• HIDA (kolesintigrafi): Akut kolesistit ve akalküloz olgularında.
• BT: Komplikasyon (perforasyon, gangren, ampiem) değerlendirmesi.

Akut Kolesistit — Tokyo Guidelines 2018

Tanı

A. Lokal inflamasyon (Murphy, RUQ ağrı-hassasiyet); B. Sistemik inflamasyon (ateş, CRP, lökosit); C. Görüntüleme bulguları. Kesin tanı: A+B+C.

Ciddiyet

• Grade I (hafif): Organ disfonksiyonu yok.
• Grade II (orta): Lökosit >18.000, palpabl kese, semptom >72 saat, lokal komplikasyon.
• Grade III (ağır): Organ yetmezliği (kardiyovasküler, nörolojik, solunum, renal, hepatik, hematolojik).

Tedavi

Erken laparoskopik kolesistektomi (semptom başlangıcından ilk 72 saat, ideal olarak 10 gün içinde) birinci tercihtir; TG18 tüm gradelerde önermektedir. Grade III'te önce sistemik stabilizasyon; kritik hastada perkütan kolesistostomi (drenaj) köprü tedavidir. Antibiyotik: piperasilin-tazobaktam, sefoperazon-sulbaktam veya seftriakson + metronidazol.

Koledokolithiazis (ESGE 2019/2024)

Yüksek olasılık (koledok taşı görüntülemede + kolanjit/ikter + koledok >6 mm + bilirubin >4): direkt ERCP. Orta olasılık: MRCP veya EUS ile doğrulama, taş görülürse ERCP. Preoperatif ERCP + interval LC veya intraoperatif kolanjiografi + laparoskopik koledok eksplorasyonu.

Akut Kolanjit — TG18

Charcot triadı (ateş+ikter+RUQ ağrı) ve Reynolds pentadı (+ hipotansiyon+bilinç değişikliği) klasik. Tedavi: sıvı, antibiyotik, acil biliyer drenaj (ERCP). Grade III kolanjitte 24 saat içinde drenaj mortaliteyi belirler.

Safra Kesesi Polipleri

2022 CT/US/EASL/ESGAR joint kılavuz:

• ≥10 mm: kolesistektomi
• 6-9 mm + risk faktörü (yaş >50, PSC, hızlı büyüme, sesil): kolesistektomi
• 6-9 mm, risk yok: 6-12 ayda bir USG
• <6 mm, risk yok: 1-3 yıl izlem

Porselen Safra Kesesi

Kese duvarında kalsifikasyon. Fokal/glandüler tip kanser riski taşır; profilaktik kolesistektomi önerilir. Diffüz kalsifikasyonda risk daha düşük.

Safra Kesesi Kanseri

Nadir ancak agresif; kadın>erkek, taş varlığı temel risk. Tanı çoğunlukla ileri evrede. AJCC 8. baskı evreleme; T1b ve üzeri radikal kolesistektomi + segment 4b/5 rezeksiyonu + lenf nod diseksiyonu gerektirir. Adjuvan kapesitabin (BILCAP çalışması) standart.

Postkolesistektomi Sendrom

Cerrahi sonrası kalıcı veya yeni semptom. Nedenler: kalan taş, safra kaçağı, sfinkter Odyu disfonksiyonu, IBS, dispepsi, gastrit. MRCP + gerekirse ERCP + manometri.

Sfinkter Odyu Disfonksiyonu

Milwaukee I: ağrı + karaciğer enzim yüksekliği + koledok dilatasyonu. II: 2 kriter. III: sadece ağrı. Tip I ve II'de ERCP + manometri + sfinkterotomi düşünülebilir.

Akalküloz Kolesistit

Yoğun bakım, sepsis, TPN, ağır travma hastalarında. HIDA duyarlıdır. Tedavi: perkütan kolesistostomi + antibiyotik; stabilizasyon sonrası cerrahi.

Kolanjiokarsinom

Perihiler (Klatskin), intrahepatik, distal alt tipleri. PSC, hepatolithiazis, Caroli, HBV/HCV risk faktörleri. Tanı: MRCP + kolanjioskopi + fırça sitolojisi + CA 19-9. Rezektabl olgularda cerrahi; ileri evrede gemsitabin + sisplatin + durvalumab (TOPAZ-1) standart.

Özel Popülasyonlar

Gebelik

Semptomatik kolelitiaziste konservatif başlangıç, tekrarlıyorsa 2. trimester tercih edilen laparoskopik kolesistektomi. ERCP güvenli (radyasyon minimize).

Pediatri

Hemolitik anemi (orak hücre, sferositoz), obezite, TPN, seftriakson. Semptomatik olguda laparoskopik kolesistektomi.

Doktor Seçimi

Safra kesesi hastalıkları genel cerrahi ve gastroenteroloji uzmanları koordinasyonunda takip edilir. ERCP endoskopist merkezi, hepatobiliyer cerrahi kanser olgularında kritiktir.

Sık Sorulan Sorular

Asemptomatik safra taşı ameliyat gerektirir mi?

Genellikle hayır; diyabet, porselen kese, >3 cm taş, safra polibi eşliği, transplant öncesi gibi seçili olgularda önerilebilir.

Kolesistektomi sonrası yaşam kalitesi?

Hastaların %85-90'ı belirgin iyilik hisseder; %10-15'te postkolesistektomi sendromu görülebilir.

Safra kesesi kanseri belirtisi nedir?

İkter, kilo kaybı, sürekli sağ üst kadran ağrısı, palpabl kitle; erken evre semptomsuzdur.

Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavi bireyseldir. Genel cerrahi/gastroenteroloji uzmanınıza danışınız.