NASH'te Kardiyovasküler Risk Yönetimi ve Doktor Seçimi

Son güncelleme: 2026 · Kanıt düzeyi: AASLD 2023 Practice Guidance, EASL-EASD-EASO 2024 MASLD Klinik Kılavuzu, ACG 2024, FDA Resmetirom onayı (Mart 2024), Delphi Konsensüs 2023.

NASH → MASH: Yeni Terminoloji

Non-Alcoholic Steatohepatitis (NASH) terimi 2023 Delphi konsensüsü ile MASH (Metabolic dysfunction-Associated Steatohepatitis) olarak yenilenmiştir. Bu içerikte NASH ve MASH terimleri eşdeğer kullanılmakta; 2026 klinik pratikte MASH tercih edilmektedir. NASH, MASLD spektrumunda inflamasyon, hepatosit balonlaşması ve zaman içinde fibrozisin geliştiği ilerleyici formdur. Basit steatozdan farklı olarak siroz, karaciğer yetmezliği ve HCC riskini belirgin biçimde artırır.

NASH Epidemiyolojisi (2026)

• Küresel MASLD prevalansı %38; MASH prevalansı yaklaşık %5.
• T2DM'li erişkinlerin ~%35'inde MASH mevcut.
• Obez bariatrik hastalarında %30'a kadar histolojik MASH.
• MASH-siroz, karaciğer transplantasyonu için 2. en sık endikasyon.
• Fibrozis evresi mortalitenin en güçlü prediktörüdür.

NASH Patogenezi

Multiple-hit modeli 2026'da geçerliliğini korumaktadır:

1. İnsülin direnci → adipoz lipolizde artış, serbest yağ asidi (FFA) akışı.
2. De novo lipogenez (fruktoz aracılı ChREBP/SREBP-1c aktivasyonu).
3. Lipotoksik türev birikimi (diaçilgliserol, seramid).
4. Mitokondriyal disfonksiyon, ER stresi, oksidatif hasar.
5. Hepatosit balonlaşması ve apoptoz.
6. Kupffer/stellat hücre aktivasyonu → fibrogenez.
7. Bağırsak-karaciğer aksı, dysbiosis, LPS translokasyonu.
8. Genetik: PNPLA3, TM6SF2, MBOAT7, HSD17B13.

Kimlerde NASH Aranmalı?

• T2DM veya prediyabet (evrensel tarama).
• BMI ≥25 + kardiyometabolik risk.
• Metabolik sendrom bileşenleri ≥2.
• Açıklanamayan ALT yüksekliği.
• Görüntülemede rastlantısal steatoz.
• MASH-siroz aile öyküsü.

Klinik ve Laboratuvar

• Semptomlar genelde silik: halsizlik, sağ üst kadran rahatsızlığı.
• Fizik muayene: santral obezite, akantosis nigrikans, hepatomegali.
• ALT ve AST hafif-orta yüksek; AST/ALT <1 tipik. Fibrozis ilerledikçe oran tersine döner.
• GGT sıklıkla yüksek; ALP normal veya hafif artmış.
• Ferritin hafif yükselebilir (metabolik yükselme).
• Trombosit siroza doğru düşer.

Tanı ve Evreleme Algoritması

1. Basamak: FIB-4

• <1.3 (65 yaş üstü <2.0): düşük risk — 2-3 yıl aralıklı tekrar.
• 1.3-2.67: belirsiz — 2. basamak test.
• >2.67: yüksek risk — hepatoloji sevki.

2. Basamak: Non-invaziv Testler

• VCTE (FibroScan): LSM <8 kPa düşük; 8-12 belirsiz; ≥12 kPa ileri fibrozis olası.
• CAP: S1 ≥248, S2 ≥268, S3 ≥280 dB/m.
• ELF: ≥9.8 ileri fibrozis lehine.
• NIS4/NIS2+: Aktif fibrotik NASH taraması.
• MR elastografi: ≥3.63 kPa ileri fibrozis; en yüksek doğruluk.
• MRI-PDFF: Steatoz kantifikasyonu (araştırma ve klinik izlem).

3. Basamak: Karaciğer Biyopsisi

• Rezmetirom öncesi F2-F3 doğrulaması.
• Belirsiz non-invaziv testler.
• Eşlik eden başka etiyoloji şüphesi.
• Klinik çalışma katılımı.

Histolojik Skorlama

• NAS (0-8): Steatoz 0-3 + lobüler inflamasyon 0-3 + balonlaşma 0-2.
• SAF Skoru: Steatoz-Aktivite-Fibrozis.
• Fibrozis F0-F4: F2 anlamlı, F3 ileri, F4 siroz.

İzlem Sıklığı — Fibrozis Bazlı

• F0-F1: 2-3 yılda bir FIB-4 + gerekirse VCTE.
• F2: Yıllık VCTE veya MRE + yaşam tarzı + T2DM/HT/dislipidemi optimizasyonu.
• F3: 6 ayda bir US ± AFP ile HCC sürveyansı; yıllık endoskopik varis taraması gerekirse.
• F4 (kompanse siroz): 6 ayda bir HCC sürveyansı, 1-3 yılda bir varis taraması, MELD/Child-Pugh izlemi.
• Dekompanse siroz: Transplantasyon değerlendirmesi.

Yaşam Tarzı Odaklı Takip

Kilo Kaybı Eşikleri

• %3-5: Steatoz iyileşmesi.
• %7-10: NASH rezolüsyonu (histolojik %64-90).
• ≥%10: Fibrozis gerilemesi (%45).

Diyet

• Akdeniz diyeti birinci öneri.
• Fruktoz ve şekerli içeceklerin kısıtlanması.
• Ultra-işlenmiş gıdaların azaltılması.
• Kahve: 2-3 fincan/gün fibrozis ve HCC koruması.
• Alkol: NASH/fibroziste sıfır tolerans.

Egzersiz

Aerobik 150-300 dk/hafta + haftada 2-3 gün direnç; kilo kaybından bağımsız hepatik yağ azalması.

Farmakolojik Takip (2026)

Resmetirom (Rezdiffra) Takibi

F2-F3 NASH'te 80 mg (<100 kg) / 100 mg (≥100 kg) PO qd.

• Başlangıç: LFT (ALT/AST/ALP/T.bilirubin), lipid paneli, TSH, gebelik testi.
• Statin dozu ayarlanır (özellikle simvastatin, rosuvastatin).
• 3, 6, 12. ay LFT ve klinik değerlendirme.
• 12. ayda non-invaziv fibrozis testi tekrarı (VCTE/MRE/ELF).
• Yan etki izlemi: ishal, bulantı, kaşıntı.

GLP-1 RA

Semaglutid 2.4 mg/hafta veya tirzepatid; ESSENCE ve SYNERGY-NASH verileri NASH rezolüsyonu ve fibrozis gerilemesi göstermektedir. Titrasyon, GI yan etki takibi, pankreatit riski uyarısı.

Pioglitazon 30 mg

Diyabetik NASH'te tercih; kilo, ödem, KY, osteoporoz izlemi.

Vitamin E 800 IU

Non-diyabetik, biyopsi kanıtlı NASH erişkinlerinde. Diyabet ve sirozda önerilmez.

Bariatrik Cerrahi Sonrası Takip

• 3, 6, 12. ay LFT, non-invaziv fibrozis testi.
• Vitamin/mineral replasmanı.
• Hızlı kilo kaybının erken dönemde geçici steatohepatit alevlenmesine yol açabileceği hatırlanmalı.

Komorbidite Optimizasyonu

• T2DM: GLP-1 RA, SGLT-2i, pioglitazon, metformin — karaciğer dostu seçimler.
• Dislipidemi: Statin güvenli ve önerilir; ApoB hedefi.
• Hipertansiyon: ACE-i/ARB tercih.
• Obstrüktif uyku apnesi: Taranmalı ve tedavi edilmeli.
• Hipotiroidi: Tedavi edilmezse NASH progresyonuna katkı sağlar.

HCC Sürveyansı ve Portal HT İzlemi

• F3-F4: 6 ayda bir US ± AFP.
• Yüksek riskli olgularda MR/BT.
• Klinikte anlamlı portal HT (CSPH): platelet, LSM, spleen sertliği ile tahmin; endoskopi endikasyonu Baveno VII kriterlerine göre.

Özel Popülasyonlar

• Pediatrik NASH: Yaşam tarzı temeldir; farmakoterapi sınırlı.
• Gebelik: Sirotik gebede portal HT, varis, preeklampsi ve postpartum kanama riski artar.
• Yaşlılar: İlaç etkileşimleri; sarkopeni-obezite kombinasyonu prognozu kötüleştirir.
• Lean NASH: BMI <25; genetik ve mikrobiyota daha belirleyici.

Doktor Seçimi

NASH takibi iç hastalıkları ve gastroenteroloji-hepatoloji öncülüğünde; endokrinoloji, kardiyoloji, diyetisyen, bariatrik cerrahi ile multidisipliner yürür. F3-F4, dekompanze siroz, HCC şüphesi hepatoloji ve transplantasyon merkezine yönlendirilmelidir.

Sık Sorulan Sorular

NASH ve MASH aynı mı?

Aynı hastalıktır; 2023 Delphi ile MASH güncel isim olmuştur.

NASH geri döner mi?

Evet — %7-10 kilo kaybı, GLP-1 RA veya rezmetirom ile histolojik rezolüsyon mümkündür; fibrozis %10+ kayıpla gerileyebilir.

NASH takibi ne sıklıkla yapılır?

Fibrozis evresine göre: F0-F1 2-3 yılda, F2 yıllık, F3-F4 6 ayda bir HCC sürveyansı dahil izlem.

Rezmetirom sirotiklerde kullanılır mı?

Hayır — kompanse siroz (F4) onay dışıdır; F2-F3 hastaları için endikedir.

Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavi bireyseldir. İç hastalıkları/gastroenteroloji uzmanınıza danışınız.