Otoimmün ALF: Steroid Yanıtı ve Transplantasyon Kararı

Son güncelleme: 2026 · Kanıt düzeyi: AASLD 2023, EASL 2017/2024, EASL-CLIF 2023, ACG 2023, ILTS 2024 kılavuzları temel alınmıştır.

Karaciğer Yetmezliği: 2026 Perspektifi

Karaciğer yetmezliği; hepatosellüler fonksiyon kaybı, koagülopati (INR ≥1.5) ve ensefalopati ile karakterize hayatı tehdit eden klinik tablodur. 2026 yaklaşımı; akut karaciğer yetmezliği (ALF), akut-kronik karaciğer yetmezliği (ACLF) ve kronik yetmezlik (dekompanse siroz) ayrımını netleştirir ve her formu için farklı yönetim algoritması sunar. Erken transplantasyon merkezi konsültasyonu mortaliteyi belirleyen en kritik faktördür.

Sınıflama

• Hiperakut: Sarılıktan ensefalopatiye <7 gün (parasetamol, iskemik).
• Akut: 8-28 gün (viral, DILI).
• Subakut: 29 gün - 12 hafta (otoimmün, Wilson).
• ACLF: Kronik karaciğer hastalığı zemininde akut dekompansasyon + ekstrahepatik organ yetmezliği.

Akut Karaciğer Yetmezliği (ALF)

Etiyoloji

Batı ülkelerinde parasetamol %40-50; gelişmekte olan ülkelerde viral hepatit (HAV, HBV, HEV) baskın. Diğer: DILI (izoniazid, herbal), otoimmün, Wilson, Budd-Chiari, iskemik, mantar zehirlenmesi.

King's College Kriterleri (Transplant Endikasyonu)

Parasetamol dışı ALF:

• INR >6.5 (PT >100 s), veya
• Aşağıdakilerden 3'ü: yaş <10 veya >40, ilaç/non-A/non-B, sarılık-ensefalopati arası >7 gün, INR >3.5, bilirubin >17.5 mg/dL

Parasetamol Hepatotoksisitesi

Rumack-Matthew nomogramı: 4-24 saat kan düzeyi ile risk belirlenir. N-asetilsistein (NAC) tüm evrelerde etkili; ilk 8 saatte başlanırsa mortaliteyi belirgin azaltır. IV NAC: 150 mg/kg 1 saat, 50 mg/kg 4 saat, 100 mg/kg 16 saat.

ACLF (EASL-CLIF)

Kronik karaciğer hastalığı + akut dekompansasyon (asit, HE, kanama, enfeksiyon) + ≥1 organ yetmezliği + 28 gün mortalitesi %15+.

ACLF Grade

• Grade 1: Böbrek yetmezliği tek başına VEYA diğer organ yetmezliği + kreatinin 1.5-1.9 veya Grade 1-2 HE. Mortalite %22.
• Grade 2: 2 organ yetmezliği. Mortalite %32.
• Grade 3: ≥3 organ yetmezliği. Mortalite %77.

Yoğun Bakım Yönetimi

Nörolojik

Grade III-IV HE'de entübasyon, baş 30° yukarı, laktuloz ± rifaksimin, amonyak takibi. İntrakraniyal basınç izlemi seçili olgularda; hipertonik salin, mannitol, hafif hipotermi.

Kardiyovasküler

Norepinefrin birinci tercih; refrakter olguda vazopressin/terlipresin. MAP ≥65 mmHg hedef.

Renal

HRS-AKI: terlipresin + albumin. Renal replasman tedavisi endike olduğunda CVVHDF tercih (hemodinamik stabilite için).

Koagülopati

Rutin TDP önerilmez; sadece aktif kanama veya invaziv işlem öncesi. Fibrinojen <100 mg/dL için kriyopresipitat. Trombosit <20.000 veya işlem öncesi <50.000.

Enfeksiyon

ALF/ACLF'de günlük kültür sürveyansı; şüphe halinde ampirik geniş spektrum antibiyoterapi. Antifungal profilaksi seçili ALF olgularında.

Metabolik

Glukoz sıkı kontrol, laktat izlemi, hipofosfatemi korrektesi (regeneratif kapasite göstergesi).

Beslenme

Enteral tercih; 25-35 kcal/kg, 1.2-1.5 g/kg protein (HE'de kısıtlanmaz). BCAA takviyesi.

Ekstrakorporeal Karaciğer Destek

• MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System): Albumin diyalizi; ACLF'de bilirubin ve HE'de iyileşme.
• Prometheus (FPSA): Fraksiyonel plazma ayrımı.
• Plazmaferez (yüksek volüm): ALF'de faz III RCT'de transplantsız sağkalım avantajı.
• DIALIVE (2026): Endotoksin ve DAMP hedefli yeni cihaz, faz II verileri umut verici.

Karaciğer Transplantasyonu

ALF ve dekompanse ACLF-3 için tek küratif tedavi. UNOS Status 1A (ALF) en yüksek öncelik. Living donor seçili merkezlerde acil endikasyonda uygulanır. Post-transplant: standart immünsüpresyon; ancak enfeksiyon riski yüksek.

Özgül Nedenlerde Tedavi

• HBV reaktivasyonu: Entekavir/TAF derhal başlanır.
• Otoimmün: Prednizolon 40-60 mg; yanıtsızlıkta transplantasyon.
• Wilson krizi: Plazmaferez + şelatör; transplantasyon çoğunlukla gerekir.
• HSV/VZV ALF: IV asiklovir.
• Amanita phalloides: Silibinin + NAC + penisilin G.
• Budd-Chiari: Antikoagülasyon + TIPS.

Prognoz Skorları

• King's College: Parasetamol ve non-parasetamol için ayrı.
• MELD-Na: Transplant listesi önceliği.
• CLIF-C ACLF: ACLF spesifik; 28 ve 90 gün mortalite tahmini.
• CLIF-C OF: Organ yetmezliği tabanlı.

Özel Popülasyonlar

Gebelik

AFLP (Akut Yağlı Karaciğer, 3. trimester) ve HELLP; doğum tek küratif tedavi. HELLP'te trombosit <50.000 + karaciğer disfonksiyonu.

Pediatri

PALF çalışma grubu tanımı; PELD skoru transplantasyon önceliğinde. Metabolik nedenler (galaktozemi, tirozinemi, Wilson) ön planda.

2026 Yeni Ufuklar

Hepatosit transplantasyonu (bridging tedavi olarak), bioartifisyel karaciğer cihazları (HepatAssist, ELAD), stem cell tedavileri, IL-22 agonistleri, granulosit-koloni stimulating faktör (G-CSF) ACLF'de araştırma aşamasında.

Palyatif Bakım

Transplantasyon adayı olmayan veya kontrendike olgularda erken palyatif konsültasyon; semptom yönetimi, aile desteği, ileri direktifler.

Doktor Seçimi

Karaciğer yetmezliği yoğun bakım ve transplantasyon merkezi koordinasyonunda yönetilir. Hepatoloji, transplant cerrahisi, yoğun bakım, nefroloji, hematoloji multidisipliner ekip esastır.

Sık Sorulan Sorular

Akut karaciğer yetmezliği geri döner mi?

Erken tanı ve etken tedavisi ile spontan iyileşme mümkündür; ancak King's College kriterleri karşılanırsa transplantasyon şart olabilir.

ACLF ile dekompanse siroz farkı?

ACLF'de ekstrahepatik organ yetmezliği ve yüksek 28 gün mortalitesi vardır; dekompanse sirozdan daha hızlı seyreder.

Karaciğer nakli acil yapılır mı?

ALF'de Status 1A ile 72 saat içinde transplant hedeflenir.

Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavi bireyseldir. Hepatoloji/yoğun bakım uzmanınıza danışınız.