Pediatrik Kronik Pankreatit: INSPPIRE Sonuçları

Son güncelleme: 2026 · Kanıt düzeyi: ACG 2020/2024, AGA 2020, HaPanEU, ESGE 2018/2024, PancreasFest, CAPS 2020 kılavuzları temel alınmıştır.

Kronik Pankreatit: 2026 Perspektifi

Kronik pankreatit (KP), pankreasın progresif fibroinflamatuvar hastalığıdır. Tekrarlayan asiner hasar, stellat hücre aktivasyonu ve kollajen birikimi ile kalıcı morfolojik değişiklikler (kalsifikasyon, duktal darlıklar, atrofi) ve fonksiyonel bozukluklar (ekzokrin/endokrin yetmezlik) gelişir. 2026 yaklaşımı KP'yi mekanik değil mekanistik hastalık olarak ele alır: ağrının merkezi ve periferik komponentleri, ekzokrin/endokrin yetmezlik, malnütrisyon, osteoporoz ve pankreas kanseri riski birlikte yönetilmelidir. Multidisipliner referans merkezler, standart tek merkez yaklaşımına kıyasla ağrı kontrolü, cerrahi mortalite ve yaşam kalitesi açısından üstün sonuçlar bildirmektedir.

Etiyoloji: TIGAR-O Sınıflaması

• T: Toksik-metabolik (alkol, sigara, hiperkalsemi, hipertrigliseridemi, KBY)
• I: İdiyopatik (erken/geç başlangıç)
• G: Genetik (PRSS1, SPINK1, CFTR, CTRC, CASR, CPA1)
• A: Otoimmün (Tip 1 IgG4, Tip 2 duktosentrik)
• R: Rekürren akut/şiddetli akut pankreatit sonrası
• O: Obstrüktif (pankreas divisum, ampuller darlık, tümör)

Alkol ve Sigara

Alkol (%40-70 batıda) ve sigara birleşiminde risk 20 katına kadar çıkar. Sigara bağımsız risk faktörü olarak KP progresyonunu, ağrı şiddetini ve pankreas kanseri riskini artırır. Her ikisini bırakmak progresyonu, akut alevlenmeleri ve komplikasyonları anlamlı azaltır.

Herediter Pankreatit

PRSS1 (kazanılmış tripsin aktivasyonu), SPINK1 (koruyucu inhibitör kaybı), CFTR (kanal disfonksiyonu), CTRC ve CASR mutasyonları erken başlangıç ve yüksek kanser riski (%40'a kadar yaşam boyu) ile ilişkilidir. Aile öyküsü, çocuklukta başlangıç ve idiyopatik olgularda genetik test önerilir.

Otoimmün Pankreatit (OİP)

• Tip 1 (IgG4 ilişkili): Yaşlı erkek, serum IgG4 >2× normal, sistemik tutulum (safra yolu, tükürük bezleri, retroperitoneal fibrozis), storiform fibrozis, obliteratif venulit, steroide dramatik yanıt.
• Tip 2 (idiyopatik duktosentrik): Genç, İBH ilişkili, IgG4 normal, GEL (granülositik epitelyal lezyon), steroide iyi yanıt.

Prednizolon 0.6-1 mg/kg 4 hafta → tapering. Relapsta azatioprin veya rituksimab.

Klinik Fenotipler

Ammann sınıflaması:

• Tip A: Kısa sürelı, aralıklı ağrı atakları
• Tip B: Uzun süreli, sabit ağrı; opioid bağımlılığı riski yüksek

Tanı Kriterleri

M-ANNHEIM

Klinik + morfolojik + fonksiyonel + etiyolojik puanlama.

Rosemont (EUS)

• Major A: Hiperekojenik odaklar + gölgelenme, taş
• Major B: Lobülerlik (petek)
• Minör: Kist, dilate yan dallar, dilate ana kanal, hiperekojenik duvar, hiperekojenik ip, tel iki lifleri

Görüntüleme

• BT: Kalsifikasyon, atrofi, duktal dilatasyon, taş
• MR/MRCP: Sekretin uyarılı MRCP fonksiyonel değerlendirme sağlar; erken KP'de üstün
• EUS: Erken KP tanısında en duyarlı; Rosemont kriterleri

Ekzokrin Fonksiyon

Fekal elastaz-1 (<200 μg/g anlamlı, <100 ağır yetmezlik), 72 saatlik yağlı dışkı testi (altın standart, klinikte az kullanılır), ¹³C-mixed triglyceride nefes testi (fonksiyonel PERT yanıtı).

Ağrı Yönetimi (Basamaklı, 2026)

1. Alkol/sigara kesimi, düşük yağlı diyet, düzenli öğün
2. PERT (ekzokrin yetmezlik varsa)
3. Parasetamol → NSAID → tramadol → pregabalin/gabapentin (nöropatik)
4. Antioksidan kokteyl (selenyum, C, E, metionin) — seçili olgularda faydalı olabilir
5. Endoskopik: pankreatik taş çıkarma, ESWL, stent, ERCP
6. Cerrahi: Frey (baş rezeksiyon + longitudinal drenaj), Beger (duodenum koruyucu), Puestow (longitudinal pankreatiko-jejunostomi)
7. Total pankreatektomi + islet otogreft (TP-IAT) — seçili gençler
8. EUS/perkütan çölyak pleksus bloğu (nöroliz) — geçici etki
9. Psikiyatri, davranışsal terapi, opioid stewardship

ESCAPE çalışması (2020): erken cerrahinin uzun süreli endoskopiye üstün ağrı kontrolü sağladığını göstermiştir.

Endoskopik Tedavi

• Pankreatik ana kanal taşları >5 mm → ESWL + ERCP
• Dominant darlık → dilatasyon + tek/çok stent (12 ay içinde geçici stent değişimi)
• Refrakter darlık → tam kaplı SEMS (seçili olgular)

Cerrahi Kararı

Ağrının medikal ve endoskopik tedaviye yanıtsız olması, ana pankreatik kanalın dilate olması (>6-7 mm) ve baş kitlesi (inflamatuvar) durumlarda güçlü endikasyon. Frey prosedürü Türkiye ve dünyada en sık tercih edilen kombinasyondur.

Ekzokrin Yetmezlik ve PERT

Enterik kaplı mikrospherüller (pankreatin) ana öğünde 40.000-50.000 U lipaz, ara öğünde 25.000 U. Yanıt yoksa PPI eklenir. Amaç: kilo koruma, steatore kontrolü, yağda eriyen vitamin normalizasyonu. Yetersiz doz nadir başarısızlık nedenidir; öğün ile birlikte alım şarttır.

Endokrin Yetmezlik: Tip 3c Diyabet

Hem insülin hem glukagon eksikliği; hipoglisemi eğilimi belirgin. Erken evrede metformin, ilerleyen dönemde insülin. GLP-1 kullanımı KP'de kısıtlıdır; hipoglisemi kaçınma öncelikli. Sürekli glukoz monitörizasyonu tercih edilir.

Beslenme

• Normal yağlı, dengeli diyet (yağ kısıtlaması artık önerilmez; steatore ise doz artırılır)
• Küçük ve sık öğünler
• Yağda eriyen vitamin (A, D, E, K), B12, çinko, magnezyum yerine koyma
• MCT yağ ilerlemiş olgularda yardımcı

Osteoporoz

KP'de osteopeni %40, osteoporoz %25. DEXA taraması, kalsiyum + D vitamini, dirençli olguda bifosfonat.

Komplikasyonlar

• Psödokist, WON
• Splenik ven trombozu → sol taraflı portal hipertansiyon, gastrik varis
• Duodenal/biliyer obstrüksiyon
• Pankreatik asit, plevral efüzyon (fistül)
• Pankreas kanseri (5-15 kat, herediterde %40'a kadar)

Kanser Sürveyansı (CAPS 2020/2026)

Yüksek riskli bireyler (herediter pankreatit, PJS, BRCA1/2 + aile öyküsü, ATM/PALB2, ailesel pankreas kanseri) için 50 yaş veya en erken tanı yaşından 10 yıl önce yıllık MR/MRCP + EUS önerilir.

Pediatrik Kronik Pankreatit

INSPPIRE çalışması: pediatrik olguların %75'inde genetik risk (PRSS1, SPINK1, CFTR). Ağrı ana semptom, ekzokrin/endokrin yetmezlik daha nadir. TP-IAT seçili çocuklarda etkin ağrı kontrolü sağlar.

Yaşam Kalitesi

PROMIS ve PANQOLI skorları takipte önerilir. Depresyon-anksiyete sık; psikiyatri desteği ve davranışsal terapi ağrı yönetiminin ayrılmaz parçasıdır.

2026 Yeni Ufuklar

• Antifibrotik ajanlar (LOXL2 inhibitörleri, pirfenidon araştırmaları)
• Camostat, faj tedavisi mikrobiyata modülasyonu
• Gen tedavisi (PRSS1 knock-down denemeleri, preklinik)
• PRO-based dijital ağrı platformları
• Multi-omik risk sınıflaması

Alkol ve Sigara Bırakma

Motivasyonel görüşme, farmakoterapi (naltrekson, akamprosat, vareniklin, nikotin replasmanı), grup destek. Alkol bırakma alevlenmeleri ve ağrıyı %50'ye kadar azaltır.

Doktor Seçimi ve İzlem

Kronik pankreatit; gastroenteroloji, HPB cerrahisi, endokrinoloji, ağrı tedavisi, diyetisyen, radyoloji, psikiyatri ve girişimsel endoskopi ekibiyle multidisipliner ele alınır. Türkiye'de referans üniversite/eğitim araştırma merkezleri tercih edilmeli; ilk yıl 3 ayda bir, sonraki yıllarda 6 ayda bir izlem önerilir. Fekal elastaz, HbA1c, DEXA, vitamin panelleri, MR/MRCP yıllık program içine alınır.

Sık Sorulan Sorular

Kronik pankreatit iyileşir mi?

Geri döndürülemez ancak progresyon yavaşlatılabilir; ağrı, yetmezlik ve komplikasyonlar etkin yönetilir.

PERT ömür boyu mu?

Ekzokrin yetmezlik geliştikten sonra genellikle evet; doz semptom ve elastaza göre bireyselleştirilir.

Cerrahi ne zaman gerekir?

Medikal ve endoskopik yönetime yanıtsız ağrı, obstrüksiyon veya kanser şüphesinde önerilir; ESCAPE çalışması erken cerrahiyi destekler.

Kanser riski nedir?

KP'de 5-15 kat, herediter pankreatitte yaşam boyu %40'a kadar; yüksek riskli olgularda EUS + MR ile yıllık sürveyans yapılır.

Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavi bireyseldir. Gastroenteroloji uzmanınıza danışınız.