Renal Yetmezlikte HCV Tedavisi

Son güncelleme: 2026 · Kanıt düzeyi: EASL 2020/2024, AASLD-IDSA 2023 (HCV Guidance), WHO 2024 Hepatit C, APASL 2022 kılavuzları temel alınmıştır.

Hepatit C: 2026 Perspektifi

Hepatit C virüsü (HCV), Flaviviridae ailesinden zarflı RNA virüsüdür ve dünyada yaklaşık 50 milyon kişide kronik enfeksiyon olarak seyretmektedir. WHO'nun 2030 viral hepatit eliminasyon hedefi (%90 tanı, %80 tedavi, %65 mortalite azaltımı) doğrudan etkili antiviraller (DAA) sayesinde ulaşılabilir bir hedef haline gelmiştir. 2026 itibarıyla pangenotipik rejimlerle 8–12 haftalık oral tedavi %95'in üzerinde kalıcı virolojik yanıt (SVR12) sağlamaktadır.

Viroloji ve Genotipler

HCV'nin 8 majör genotipi (1–8) ve çok sayıda subtipi bulunur. Türkiye'de genotip 1b hakimdir. Pangenotipik DAA rejimleri (sofosbuvir/velpatasvir, glecaprevir/pibrentasvir) genotiplendirmeyi rutinde gereksiz kılmıştır; ancak kurtarma tedavisinde ve NS5A dirençli subtiplerde (özellikle 3b, 6u) hâlâ önemlidir.

Bulaş ve Doğal Seyir

• IV ilaç kullanımı (en sık bulaş yolu)
• Steril olmayan tıbbi/dental işlemler, kan transfüzyonu (1996 öncesi)
• Cinsel yol (MSM, HIV pozitif kişilerde artmış risk)
• Perinatal bulaş (~%5, HIV koenfeksiyonunda artar)
• Dövme, piercing, jilet paylaşımı

Akut enfeksiyonun ~%75'i kronikleşir; 20–30 yıl içinde %15–30 sirozla sonuçlanır. Siroz gelişince yıllık HCC riski %2–4, dekompansasyon riski %3–6'dır.

Tarama Endikasyonları

• 18 yaş üstü tüm erişkinlerde en az bir kez (USPSTF 2020, CDC 2020)
• Gebelikte her gebelikte tarama
• IV ilaç kullanan/kullanmış herkes (yıllık)
• HIV pozitif bireyler
• Hemodiyaliz hastaları
• ALT yüksekliği olan hastalar
• Riskli maruziyet sonrası (needle stick)

Tanı Algoritması

1. Anti-HCV (ELISA) — tarama
2. HCV RNA — pozitif Anti-HCV'de doğrulama (aktif enfeksiyon)
3. Genotip — pangenotipik rejim seçiliyorsa opsiyonel; kurtarma/karmaşık olgularda gerekli
4. Fibrozis değerlendirmesi — FibroScan (VCTE), FIB-4, APRI, ELF

FibroScan ≥12.5 kPa siroz, ≥9.5 kPa ileri fibrozisi düşündürür. FIB-4 <1.45 ileri fibrozisi dışlar, >3.25 ileri fibrozisi düşündürür.

Tedavi Öncesi Değerlendirme

• HBsAg, Anti-HBc, Anti-HBs (HBV reaktivasyon riski)
• HIV testi
• Kreatinin/eGFR, KCFT, INR, hemogram
• Gebelik testi
• İlaç etkileşim taraması (amiodaron, statinler, PPI, antikonvülzan, kontrasepsiyon)
• Alkol ve madde kullanımı öyküsü

DAA Rejimleri (2026)

Pangenotipik Birinci Basamak

• Sofosbuvir/Velpatasvir (Epclusa) 400/100 mg, 12 hafta — sirozlu ve sirozsuz
• Glecaprevir/Pibrentasvir (Maviret) 300/120 mg, 8 hafta — sirozsuz naif; kompanse sirozda 8 hafta

Kurtarma

• Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir (Vosevi) 12 hafta — DAA başarısızlığı sonrası

Dekompanse Sirozda

• Sofosbuvir/Velpatasvir ± Ribavirin, 12–24 hafta (NS3/4A proteaz inhibitörü kontrendike)
• Glecaprevir/Pibrentasvir Child-Pugh B/C'de kontrendikedir

SVR Sonrası İzlem

• SVR12: tedavi bitiminden 12 hafta sonra HCV RNA negatifliği = kür
• Fibrozis F0–F2: SVR sonrası rutin izleme gerek yok, ancak risk sürüyorsa yıllık HCV RNA
• Fibrozis F3–F4: 6 ayda bir USG ± AFP (HCC sürveyansı ömür boyu)
• Sirozda özofagus varis taraması
• Reenfeksiyon riski yüksekse yıllık HCV RNA

Ekstrahepatik Bulgular

• Miks kriyoglobulinemi ve vaskülit
• Membranoproliferatif glomerülonefrit
• B-hücreli non-Hodgkin lenfoma (özellikle marjinal zon)
• Porfirya kutanea tarda, likhen planus
• Tip 2 diyabet, insülin direnci
• Depresyon, kognitif bozukluk

Özel Popülasyonlar

HIV/HCV Koenfeksiyonu

Aynı DAA rejimleri; ART ile ilaç etkileşimleri (ör. atazanavir, efavirenz, tenofovir + sofosbuvir) titizlikle taranır.

HBV/HCV Koenfeksiyonu

DAA sırasında HBV reaktivasyon riski (bazen fulminan) mevcuttur. HBsAg pozitiflerde eşzamanlı NA profilaksisi; Anti-HBc pozitiflerde ALT + HBV DNA izlemi.

Renal Yetmezlik

eGFR <30 mL/dk: glecaprevir/pibrentasvir tercih; sofosbuvir bazlı rejimler artık ciddi böbrek yetmezliğinde de kullanılabilir (güncellenmiş etiket).

Gebelik

DAA'lar gebelikte önerilmez (veri yetersiz); ribavirin kontrendikedir. Postpartum tedavi.

Pediatrik

3 yaş ve üzeri: sofosbuvir/velpatasvir veya glecaprevir/pibrentasvir onaylıdır.

Reenfeksiyon Yönetimi

SVR sonrası reenfeksiyon riski aktif IV ilaç kullananlarda yıllık %5–10'a çıkabilir. Zarar azaltma (harm reduction) programları, opioid agonist tedavi ve yıllık HCV RNA taraması standart yaklaşımdır.

2026'da Yeni Ufuklar

• Nokta-of-care HCV RNA testleri (aynı gün tanı-tedavi modeli)
• Basitleştirilmiş "test-and-treat" algoritmaları (birinci basamak)
• HCV aşı geliştirme (heterolog prime-boost, mRNA platformları — klinik geliştirme)
• Uzun etkili enjektabl DAA formülasyonları (araştırma)

Doktor Seçimi ve Multidisipliner Yaklaşım

HCV takibi iç hastalıkları / gastroenteroloji / enfeksiyon hastalıkları uzmanı liderliğinde yürütülür. Sirozlu hastalarda hepatoloji, HIV koenfeksiyonunda enfeksiyon hastalıkları, madde kullanımında bağımlılık kliniği entegrasyonu esastır. Basit olgularda birinci basamak DAA reçetelemesi eliminasyon hedefinin anahtarıdır.

Sık Sorulan Sorular

DAA tedavisi ne kadar başarılıdır?

Pangenotipik rejimlerle SVR12 oranı sirozsuzda %97–99, kompanse sirozda %95, dekompanse sirozda %85–90'dır.

SVR sonrası tam iyileşme mi?

Virolojik kür kesindir. Ancak F3–F4 fibrozisi olanlarda HCC riski azalır ama sıfırlanmaz — ömür boyu 6 ayda bir USG sürveyansı gerekir.

Reenfeksiyon olabilir mi?

Evet — HCV geçirmek bağışıklık bırakmaz. Reenfeksiyon riskli davranışlar devam ettiği sürece mevcuttur.

Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; DAA seçimi ve süresi bireyseldir. İç hastalıkları / gastroenteroloji uzmanınıza danışınız.